История болезни ребенка с диагнозом острый аппендицит (91597)

Посмотреть архив целиком

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ











История болезни ребенка: 4 года 9 месяцев




Куратор:

студент 19 группы V курса

Кариков Максим Михайлович








Луганск 2010


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ


Ф. И. О:

Возраст: 4 года 9

Пол: женский.

Домашний адрес:

Дата поступления в стационар: 08.01.10. 19часов 45 минут

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит

Клинический диагноз: Нейро-артритический диатез. Ацетонемический синдром.


ЖАЛОБЫ:


Тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боль в животе, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта.


Анамнез болезни:


Заболела пару дней назад, когда появился тошнота, рвота, боли в животе и жидкий стул была вызвана карета скорой помощи, был поставлен диагноз: острый аппендицит, госпитализирована в хирургическое отделение Луганской областной клинической больницы. На следующий день после снятия диагноза: острый аппендицит, пациентка переведена в лечебно-диагностическое отделение для уточнения диагноза.


Анамнез жизни:


Девочка родилась от первой беременности. Роды срочные, физиологичные. Из роддома была выписана на 5-е сутки. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Девочка находилась на грудном вскармливании. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 10 месяцев сказала первое слово "мама".

Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Прививки: Привита по возрасту.

Здоровье членов семьи: Мать здорова, отец здоров. Аллергоанамнез: не отягощён. Материально-бытовые условия семьи хорошие.

Рост – 116 см

Вес – 16 кг


STATUS PRАESENS:


Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени. В контакт входит быстро и легко.

Кожа и видимая слизистая оболочка. При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей. При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления - 3 сек. Время исчезновения - 10 сек.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет. При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно. При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Косная система.

При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.

Система органов дыхания

ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые оболочки розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы не отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания - 16/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание - 5/1 (пульс = 90/мин). Зев не гиперемирован. Миндалины не гипертрофированы.

ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой одинакова, не утолщена.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек:

справа спереди 2,5 см выше уровня ключицы

слева спереди 2,5 см выше уровня ключицы

справа сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка

слева сзади на 0,5 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка

Ширина полей Кернига: справа - 4 см, слева - 4 см.

Нижние границы легких:

топографическая линия справа слева

среднеключичная 6 ребро ---

средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

лопаточная 10 ребро 10 ребро

паравертебральная остистый отросток 11грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

на вдохе на выдохе сумма

по лопаточной линии 3 см 2 см 5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет.

Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД - 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома "кошачьего мурлыканья" не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС - 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет - PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. Д - 100/60. Капиллярного пульса нет.

ПЕРКУССИЯ:

Границы относительной тупости сердца:

правая у правого края грудины

левая 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья

верхняя на уровне 3 ребра, по парастернальной линии

Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая левый край грудины

левая совпадает с левой границей относительной тупости

верхняя на уровне 4 ребра, по парастернальной линии

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке - соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой - соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией - соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) - тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина - Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет. Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС - 90/мин. Ритм правильный. АД - 100/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту. Глотание безболезненное. Стул с начала заболевания 2-3 раза в день, неоформленный, светло-коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: болезненность в эпигастральной и правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.


Случайные файлы

Файл
115323.rtf
73933-1.rtf
95694.rtf
34023.rtf
kursovik.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.