Инфекционный гастроэнтерит, среднетяжелой степени тяжести (91538)

Посмотреть архив целиком

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней



Заведующий кафедрой:

Профессор: Оберт А.С.

Преподаватель:Морозова.О.П.





История болезни


Ребенок: хххххххххххххххххххххххх.

Возраст: ххххххххххххххххххххххх.

Клинический диагноз: Инфекцонный гастроэнтерит, среднетяжелой степени тяжести





Срок курации: 01.12.08-05.12.08.

Куратор:Саая М.К.533 гр.







Барнаул-2008г.


Паспортная часть


  1. Ф.И.О: хххххххххххх

  2. Возраст: ххххххххххххх.

  3. Домашний адрес: ххххххххх.

  4. Не организован в детский сад.

  5. Дата заболевания: ххххххххххх

  6. Дата поступления в стационар: ххххххххх.

  7. Дата начала курации: ххххххххххххххххх


Жалобы на день курации:


На жидкий стул до 20 раз в день желто-оранжевого цвета с примесью хлопьев белого цвета с кислым запахом,повторную рвоту до 6 раз в день с примесью слизи,повышение температуры до 38.5 С.Также жалобы на слабость,утомляемость .


Анамнез заболевания:


Заболел 29.11.2008. Остро, с повышения температуры тела до 37,50С.Появления жидкого стула желтого цвета с примесью, и появления рвоты. Мама давала парацетамол 1 таблетку 2 раза в день и Смекту 1 пакетик 2 раза в день, эффекта от данных препаратов не было. На 2-й день температура поднялась до 38.5.Стул был более 10 раз в день, рвота более 6 раз. К вечеру ребенку стало хуже и родители вызвали скорую помощь. Которая доставила в инфекционное отделение с диагнозом: инфекционный гастроэнтерит.

В отделении температура была 38.5 и жидкий стул желто-оранжевого цвета с примесью слизи.


Анамнез жизни:


Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с благоприятно. Роды в 40 недель, самостоятельные ,срочные. Родился с массой 3970 гр.рост 57см. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 3750 гр. Период новорожденности протекал: пупочная ранка заживала своевременно, стул оформленный жидкий светло-коричневого цвета без патологических примесей ,аппетит ребенка хороший ,грудь сосал активно, поведение адекватное, гнойничковых заболеваний не было. Хорошо держать голову начал в 2 месяца, в 6 месяцев переворачиваться с живота на спину, в 8 месяцев начал ползать, к 11 месяцам стал ходить произносить 8 -10 слогов,в1год и 10 месяцев отвечает на вопросы. Грудное вскармливание до года с 4-х месяцев начали давать яблочные соки, фруктовые пюре, с 5-ти месяцев овощное пюре, творожки, рисовые каши. В 6-7 месяцев мясное, кефиры, в 8-9 месяцев картофельное пюре с тефтелями, в 10-12 месяцев котлеты, овощные супы. Привит по календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Аллергия на амикацин. Травм, операций не было. Переливания крови не было.


Эпидемиологический анамнез:


Живут в частном доме, вода в доме, туалет на улице.Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 3-х человек :мама 23 лет без работы,папа 28 лет без работы,со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок детский сад не посещает.

Вода пьют кипяченную, молоко не кипятят. Накануне заболевания ел:суп со свининой,картофель с запеченными яблоками в духовке,йогурт»Растишка»сок»Фруктовая няня»колбаса варенная,пельмени. За пределы города не выезжали, молочные и мясные продукты покупают в Марии-Ра,хранят в холодильнике,

Контакта с инфекционными больными отрицает


Объективный статус:


Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное, стигм и приобретенных дефектов не обнаружено.

Нервная система: Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные ( верхние, средние и нижние ) и сухожильные ( ахиллов, коленный, лучезапястный ) сохранены.

Патологические рефлексы на верхних конечностях: верхний Россолимо, Бехтерева-Менделя, рефлекс Бабинского, Шофара, Оппенгейма ( на нижних конечностях ) отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма отрицательны. Менингеальные симптомы ( Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют. Ригидность затылочных мышц отсутствуют, подбородок полностью касается к груди.

Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет.

Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены.

Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная адекватная, не изменены.

При проведении пробы Ромберга устойчив. Пальсеносовую, коленно-пяточную пробы выполняет. Нарушений в системе координаций не выявлено. Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Эмоциональный фон без изменений.


Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки и уплотнения не выявлены. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: Мускулатура развита нормально, нормотония.

Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка правильная ( прямая ). Форма головы округлая. Деформаций и размягчений затылочной части нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Гаррисонова борозда, рахитические реберные четки отсутствуют. На верхних и нижних конечностях видимых искривлений, укорочений, утолщений в области эпифизов не наблюдаются.

Суставы безболезненны, объем пассивных и активных движений не ограничен, высыпаний в области суставов нет; цвет кожных покровов не изменен над суставами, температура в области суставов не наблюдается.


Органы дыхания: Слизистая рта розовая, влажная. Слизистые миндалин, небных дужек, задней стенки глотки не гиперемированы. Небные миндалины не увеличены. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 80-90 в мин., правильного ритма.

Грудная клетка нормостеническая, симметрична с обеих сторон, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Деформаций грудной клетки нет.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук.


Топографическая перкуссия: нижние границы легких.

Линия

Справа

Слева

Средняя ключичная

VI ребро

-

Средняя подмышечная

VII ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Паравертебральная

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка


При аускультации на симметричных участках легочных полей выслушивается везикулярное дыхание.


Сердечно-сосудистая система: При осмотре кожные покровы бледно-розового цвета, деформации грудной клетки в области сердца ( сердечный горб ) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V м/р кнаружи от левой среднеключичной линии 1 см. Сердечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпация: при пальпации верхушечный толчок умеренной силы, локализованный в V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, высокий, положительный. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс 118 уд.в мин, ритмичный, правильный, твердый, полный, высокий, равномерный, синхронный на обеих руках.


Границы сердечной тупости:

Границы

Относительная тупость

Абсолютная тупость

Правая


Немного кнутри от правой парастернальной линии.

Левый край грудины.

Верхняя


II межреберье.

III межреберье.

Левая


1 см кнаружи от левой сосковой линии.

Ближе к парастернальной линии.


Поперечник области притупления- 8см.

Ширина сосудистого пучка- 4 см.

Длинник- 12 см, поперечник- 10 см.

Конфигурация сердца не изменена.

При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. Соотношение тонов правильное. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.


Органы пищеварения: Слизистая полости рта розовая, влажная. Язык малиновый, без налета, влажный, сосочки выражены. Запах изо рта отсутствует. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный по ходу кишечника. Определяется урчание по ходу кишечника При пальпации печени, нижний ее край на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Патологические симптомы: поражение желчного пузыря- симптомы Керра, Ортнера, Мюсси отрицательны; поражение поджелудочной железы- зона Шоффара, точка Мейо-Робсона безболезненны.


При перкуссии: границы печени по М.Г.Курлову:

Линии измерения

Размеры

Правая среднеключичная

6,5

Срединная

5,5

Левая косая

4,5


Случайные файлы

Файл
153232.rtf
82522.rtf
114030.rtf
46637.rtf
8463-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.