ИБС, острый крупноочаговый нижнебоковой инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения I, стенокардия напряжения (91454)

Посмотреть архив целиком

АГМУ

Кафедра факультетской терапии.

Зав. кафедрой: Осипова И.В.

Преподаватель: ассистент

Куратор: студент








КУРАЦИОННЫЙ ЛИСТ № 4.

Больной

Клинический диагноз: ИБС, острый крупноочаговый нижнебоковой инфаркт миокарда (18.11.98г.), недостаточность кровообращения I, стенокардия напряжения, ФК II.



ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ


Ф.И.О.:

ВОЗРАСТ: 66 лет

ПОЛ: женский

ГОД РОЖДЕНИЯ: 1937 г, 18 марта.

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: замужем, 2-е детей.

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Барнаул ул. Параллельная 42

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 14.07.03.

ВРЕМЯ КУРАЦИИ БОЛЬНОГО: 16.07.09.

МЕСТО РАБОТЫ: пенсионерка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС, острый крупноочаговый нижнебоковой инфаркт миокарда (18.11.98г.), недостаточность кровообращения I (Killip I)


ЖАЛОБЫ


На момент поступления основные жалобы на: интенсивные боли сжимающего характера (возникновение которых больная связывает с полученным стрессом на улице), иррадиирущие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Боли продолжались более 4,5 часов, сопровождались тошнотой, холодным потом, общей слабостью и чувством страха. Боли ничем не купировала.

На момент обследования состояние значительно улучшилось. Ангинозные боли не рецидивировали. Жалуется на общую слабость.



ANAMNESIS MORBI


Считает себя больной с сентября 2002 года, кода впервые появились тупые сжимающие загрудинные боли. При этом больная принимала нитроглицерин, но эффекта не было. Для купирования болей принимала: валокордин и вынужденное положение (становилась лицом к стене, поднимала руки выше головы и упиралась в стену). Эти боли появлялись в связи с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой, а также на высоте большой физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией, которые могли появляться без сжимающих болей.

12 июля 2003 года появились интенсивные беспричинные боли сжимающего характера, иррадиирущие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Врач вызванной скорой помощи на ЭКГ не обнаружил характерных для инфаркта миокарда изменений. На следующий день состояние улучшилось.

14 июля 2003 года в 9.00 утра появились те же интенсивные боли сжимающего характера, иррадиирущие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца, продолжающиеся более 4,5 часов, и самостоятельно не проходили. Больная перенесла приступ “на ногах”. Врач вызванной в 9.30 скорой помощи, по ЭКГ диагностировал острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. В связи с поставленным диагнозом больная была госпитализирована в реанимационное отделение Красногорской ЦРБ.



ANAMNESIS VITAE


Дорофеева Валентина Владимировна родилась в срок 21.04.32 года. В семье была последним (третьим) ребенком, вскармливалась грудью матери. Детские и школьные годы условия быта оценивает как хорошие, питание было адекватное. Росла и развивалась нормально в умственном и физическом развитие от сверстников не отставала. После окончания школы поступает педагогический институт, который окончила в 1956 году. С 1957 года работала по полученной специальности - учитель физики в средней общеобразовательной школе города Барнаула. Профессиональные вредности: систематические психо-эмоциональные перегрузки

Вредные привычки: курение, употребление наркотиков, злоупотребление спиртными напитками отрицает.

Перенесенные заболевания и травмы: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аппендэктомия в 1961 году.

Наследственность:



1 2

I


1 2 3

II ИМ Рак Cу


1 2 3 4

III


ИМ - инфаркт миокарда

Су - суицид

РАК - раковая опухоль


Эпидемиологический анамнез: за границу не ездила. Контакта с инфекционными больными не было.

Аллергии: отрицает.

Семейно-половой анамнез: замужем с 25 лет. Была замужем два раза. имеет взрослых дочь и сына. Начало менструаций с 14 лет, цикличность не нарушена.

Заключение: наследственности по заболеваниям со стороны сердечно-сосудистой системы не прослеживается.


STATUS PRAESENS COMMUNIS


Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение гиперстеническое: эпигастральный угол больше 90o. Рост 160 см, вес 75 кг. Окружность грудной клетки 92 см.

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен (соответствует возрасту), умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.

Оволосение умеренное, по женскому типу. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, не мутные, гладкие, прозрачные. Сыпи нет. Слизистая оболочка рта ярко розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет. Десна ярко розового цвета. Не кровоточат, не воспалены. Развитие подкожной жировой клетчатки чрезмерное. Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки 3 см.Отеков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.

Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная. тонус мышц удовлетворительный. Дрожания нет.

Деформации и искривления костей нет. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос имеет нормальную форму. Носовое дыхание не затруднено. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Форма грудной клетки правильная, симметричная, гиперстеническая. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18/мин. Ритм дыхания правильный. Дистанционных хрипов, шумов и одышки нет.

При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена.


Топографическая перкуссия

Нижняя граница:

линии

правое легкое

левое легкое

парастернальная

V межреберье

-

медиоклавикулярная

VI ребро

-

передняя аксилярная

VII ребро

VII ребро

средняя аксилярная

VIII ребро

VIII ребро

задняя аксилярная

IX ребро

IX ребро

лопаточная

X ребро

X ребро

паравертебральная

на уровне остистого

отростка XI гр. позв.


Верхняя граница:

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 6 см.


Подвижность нижних краев легких:

линии

правое легкое

левое легкое

медиоклавикулярная

+2,5 -2,5

-

средняя аксилярная

+1 -2

+1 -2

лопаточная

+1,5 -1

+2,5 -1


При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсаций не видно.

При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от левой медиоклавикулярной линии, разлитой, высота 0,5 см, резистентный, несильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

При перкуссии границы:

относительной сердечной тупости:

верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от медиоклавикулярной линии;

абсолютной сердечной тупости:

верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье по правому краю грудины;


Случайные файлы

Файл
168162.rtf
56232.rtf
26786-1.rtf
13883-1.rtf
141435.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.