Желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит (91324)

Посмотреть архив целиком

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ



Зав.каф.: д.м.н., профессор

Преподаватель: доцент кафедры



Академическая история болезни

хирургического больного



Куратор: студентка 6 курса












ПЕНЗА 2008


Паспортные данные


Имя, фамилия, отчество больного: ______

Возраст: Родилась ____

Место жительства: Пензенская область

Место работы:

Группа крови: А (II), Rh +

Дата и час поступления: 5.09.08., 940- 945

Кем направлен больной: станцией скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: острый холецистит

Предварительный диагноз: острый холецистит

Клинический диагноз:

Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит

Осложнения: эмпиема желчного пузыря

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, ожирение I степени

Дата, время и название выполненной операции: 6.09.08, 920 – 1010, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости

Дата начала курации: 10.09.2008.

Дата выписки: 16.09.2008.


Жалобы


Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость.


История настоящего заболевания


Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Была вызвана скорая помощь. От предложенной госпитализации больная отказалась. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,90 С до 37,30 С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота. Была вызвана скорая помощь, и пациентка была госпитализирована в ПОКБ им.Н.Н. Бурденко во второе хирургическое отделение.


История жизни

(Anamnesis vitae)


Краткие биографические данные: родилась____ в 1953 г., в с. Ива, Нижнеломовского района. Была единственным ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. На данный момент является частным предпринимателем. Замужем. Имеет двоих взрослых детей (сына 30 лет и дочь 25 лет).

Бытовой анамнез: живет в трехкомнатной квартире с мужем. Условия для проживания хорошие. Зоны экологических бедствий не посещала. Питается регулярно, разнообразно.

Вредные привычки: Не курит и никогда не курила. Алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания и травмы: Редко болела ОРЗ. ВИЧ, венерические болезни, туберкулез, вирусные гепатиты у себя и ближайших родственников отрицает. Серьезных травм не было. Операций не было. Страдает ожирением 1 степени и сахарным диабетом второго типа на протяжении 3 лет. Постоянно принимает диабетон.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Кровь никогда не переливалась.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет. Менструации были с 13 лет, регулярные, умеренные. В анамнезе пять беременностей: двое родов и три аборта.

Аллергологический анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов не отмечает.

Наследственность: не отягощена.


Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS)


Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Вес 77 кг. Рост 160 см (масса тела на 28 % выше нормы - у больной ожирение 1 степени). Температура тела нормальная. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. ЧСС 84 в минуту. АД 130 и 80 мм рт ст. ЧДД 22 в минуту.

Лицо больной бледное. Кожный покров чистый, влажный, розового оттенка. Тургор кожи снижен. На животе и ногах имеются растяжки. Оволосение по женскому типу. Слизистые чистые, розового цвета. Ногти розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка сильно выражена.

У больной пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Узлы мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны с окружающей тканью, кожа над лимфоузлами не изменена. Миндалины не изменены, без налёта.

Степень развития мыщц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижены, болезненность и уплотнения при пальпации не обнаруживается.

Кости правильной формы, без деформации, болезненность при пальпации и перкуссии не выявляется.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, температура кожи над суставами соответствует температуре тела, активные и пассивные движения в полном объеме.

Дыхательная система.

Грудная клетка гиперстенического типа. Эпигастральный угол тупой. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки сужены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При визуальном осмотре область яремных вен не изменена. Над- и подключичные ямки симметричные. При спокойном дыхании грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, частое, частота дыхательных движений 22 в минуту.

При последовательной пальпации: надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, ребер, межреберных промежутков передней и боковых поверхностей грудной клетки, а так же над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук. При топографической перкуссии : высота стояния верхушек легких справа и слева на 3,5 см от верхнего края ключицы спереди, на уровне С 6-7 сзади. Ширина полей Кренига с обеих сторон 7,5 см.

Нижняя граница правого легкого: по окологрудинной линии - 6 межреберье, по срединно-ключичной линии - 6 ребро, по передней подмышечной - 7 ребро, по средней подмышечной линии - 8 ребро, по задней подмышечной линии - 9 ребро, по лопаточной линии - 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого: по передней подмышечной линии - 7 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по задней подмышечной линии – 9 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро, по остистому отростку 11 грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Визуально область сердца не изменена. Видимой пульсации яремных вен, набухания шейных вен, положительного венного пульса не наблюдается.

Пальпаторно пульсации во втором межреберье справа и слева не обнаружено. Определяется слабая пульсация в ягулярной ямке. Пальпаторно верхушечный толчок определяется слева на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы, разлитой, увеличенной протяженности. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. При определении эпигастральной пульсации выявляется небольшая передаточная пульсация с брюшной аорты, ослабевающая на высоте глубокого вдоха. Диастолическое дрожание на верхушке и систолическое дрожание на аорте отсутствуют.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости: правая граница - на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-м межреберье, верхняя - в 3-м межреберье, левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости: правая граница - по левому краю грудины, верхняя - на уровне 4 - го ребра, левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости.

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, тоны ритмичны. Частота сердечных сокращений –84 удара в минуту. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.Частота пульса 84 удара в минуту, пульс ритмичный, ненапряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Артериальное давление 130 и 80 мм. рт. ст.

Селезенка.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии выявлено, что длина селезенки, по десятому ребру составляет 9 сантиметров, поперечный размер – 7 сантиметров. Перкуторно: верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии); нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии); задний верхний полюс - по лопаточной линии; передний нижний полюс – 1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку.

Мочеполовая система.

Внешних изменений при осмотре области почек не выявлено Болезненность при пальпации почек и мочевого пузыря отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез сохранен.

Эндокринная система.

Больная страдает сахарным диабетом второго типа и ожирением первой степени. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Нервная система.

Обоняние и вкусовосприятие сохранено. Органы зрения, слух, вестибулярный аппарат в нормальном состоянии. Сохранена деятельность мимической мускулатуры, языка. Речь в норме. Походка обычная, судорог и дрожания нет. Отклонений в высшей нервной деятельности не наблюдается.


Случайные файлы

Файл
114389.rtf
206.rtf
22337-1.rtf
167714.doc
13739.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.