Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій (91251)

Посмотреть архив целиком

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА




КОШЕВСЬКИЙ ЮРІЙ ІВАНОВИЧ


УДК 616.137.8/.93-005.4-036.12-07-089




Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій



14.01.03 – хірургія



Автореферат


дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук






Київ – 2008


Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор

МІШАЛОВ ВОЛОДИМИР ГРИГОРОВИЧ

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор

Сморжевський Валентин Йосипович,

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Доктор медичних наук, професор

Атаманюк Михайло Юрійович

Національний Інститут серцево-судинної хірургії

імені М.М. Амосова АМН України,

головний науковий співробітник.

Захист дисертації відбудеться “27” травня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “26” квітня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ


Актуальність проблеми. Велике розмаїття форм та клінічних проявів атеросклеротичного ураження нижніх кінцівок, неоднорідність темпів розвитку процесу, що охоплює, зазвичай, кілька ділянок артерій нижніх кінцівок одночасно, неухильне прогресування захворювання, яке призводить до декомпенсації кровотоку, роблять актуальною проблему лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок (ХІНК) Ш і IV стадій. (И.И. Сухарев, 1990; В.М. Кошкин, 1997; В.Г. Мишалов, 2000; L. Norgren, 1998; S. Novo, 2004).

За статистикою Європейських сумісних документів (Critical limb ischaemia: comments on consensus document, 1991) частота ХІНК Ш та IV стадій становить 500-1000 випадків на 1 мільйон населення на рік. Лікування цієї патології є переважно хірургічним. Щорічно виконують приблизно 50 тис. ангіопластик, 110 тис. операцій шунтування та 69 тис. ампутацій стоп і кінцівок (Л.В. Лебедев, 1995; К.Г. Абалмасов, 1997).

Особливу групу ризику становлять хворі на ХІНК Ш і IV стадій, що мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій (БЦА). За даними літератури, таке поєднане ураження зустрічається приблизно в 70% випадків (Ю.В. Белов, 1991; А.В. Покровский, 2003). Вибір правильної лікувальної тактики у цієї категорії хворих значною мірою визначає безпосередні та віддалені результати лікування. Виконання ізольованих реконструкцій черевної аорти та артерій нижніх кінцівок без урахування патології БЦА зумовлює високий ризик розвитку периопераційних неврологічних ускладнень (А.А. Спиридонов, 1987; И.И. Сухарев, 1992; Ю.В. Белов, 1993). Одним з головних механізмів розвитку ішемічного інсульту після втручання на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок у хворих із супутнім ураженням БЦА є гіпоперфузія головного мозку внаслідок зниження артеріального тиску під час операції та у післяопераційному періоді через так званий синдром “обкрадання” (В.С. Савєльев, 2004; М.Ю. Атаманюк, 2006).

Досі не існує єдиної думки щодо послідовності виконання реконструкцій артерій нижніх кінцівок та БЦА. Проблема вибору оперативного втручання при одночасному ураженні цих артеріальних басейнів залишається невирішеною (В.Й. Сморжевський, 2006).

При вивченні історій хвороб хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням БЦА, які проходили обстеження та лікування в Олександрівській клінічній лікарні м. Києва з 2001 по 2004 рік, ми звернули увагу на високу частоту незадовільних результатів лікування. Так, впродовж перших 6 місяців після операції незадовільні результати було виявлено у 20% хворих. У структурі незадовільних результатів перші місця посідали висока ампутація та летальність. Значна частка незадовільних результатів була зумовлена виникненням великого інсульту, в тому числі фатального. Рівень загальної летальності тільки у безпосередньому післяопераційному періоді становив 10%, що є досить високим.

Така висока частота незадовільних результатів у ретроспективно досліджених хворих зумовлена, на нашу думку, недостатнім урахуванням глибоких патогенетичних механізмів прогресування ХІНК, поєднаної з атеросклеротичним ураженням БЦА і потребує розробки нового підходу до ведення цієї категорії хворих.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій, зокрема зниження частоти високих ампутацій, ішемічних інсультів і летальності шляхом поглибленої діагностики захворювання та оптимізації вибору лікувальної тактики з урахуванням функціональних резервів басейнів артерій нижніх кінцівок і головного мозку.

Для досягнення поставленої мети були визначені такі завдання:

Визначити частоту гострих порушень мозкового кровотоку у хворих на ХІНК Ш і IV стадій, зокрема кількість великих ішемічних інсультів.

Дослідити показники гемодинаміки судин нижніх кінцівок та головного мозку у хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій.

Порівняти безпечність застосування методів оцінки цереброваскулярного резерву у хворих на ХІНК Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій.

Розробити алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій.

Оцінити функціональний резерв артерій нижніх кінцівок в умовах ХІНК Ш і IV стадій, а також розробити нові методи хірургічного лікування цієї групи хворих.

Проаналізувати безпосередні та віддалені результати застосування запропонованих методик діагностики, алгоритму вибору хірургічної тактики, хірургічного лікування хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням БЦА, щодо післяопераційної летальності, частоти ампутацій та порівняти їх з аналогічними показниками у хворих, які були обстежені й проліковані загальноприйнятими методиками.

Об’єкт дослідження. Хронічна ішемія нижніх кінцівок Ш і IV стадій.

Предмети дослідження. Діагностика і лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій; показники гемодинаміки судин нижніх кінцівок та головного мозку; функціональні резерви артеріальних басейнів головного мозку та нижніх кінцівок.

Методи дослідження. Морфометричні, інструментальні, біохімічні, загальноклінічні, статистичні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: «Розробка методів діагностики та комплексного лікування патології серця, магістральних судин, головного мозку та нижніх кінцівок» (номер державної реєстрації – 0103U000880, шифр теми – ІН). Автором виконано розділ роботи «Розробка методів діагностики і лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок Ш і IV стадій».

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі проведеного дослідження гемодинамічних змін в артеріях та венах нижніх кінцівок хворих на ХІНК атеросклеротичного генезу Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження БЦА, визначено наявність «синдрому взаємного обтяження» між ураженими артеріальними басейнами нижніх кінцівок та головного мозку. Вперше показано негативний вплив больового та інтоксикаційного синдромів у хворих на критичну ХІНК на гемодинаміку головного мозку, що є причиною збільшення в кілька разів частоти великих ішемічних інсультів у цієї категорії хворих.

Вперше відмічено переваги застосування гіперкапнічної проби для оцінки цереброваскулярного резерву (ЦВР) у хворих на ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій порівняно з компресійною пробою. Розкрито механізм негативного впливу компресійної проби на центральну гемодинаміку у хворих на критичну ХІНК.

Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, що включає вдосконалену діагностику та оптимізований вибір хірургічного лікування цих хворих, дає змогу достовірно поліпшити безпосередні та віддалені результати їхнього лікування.

Запропоновано принципово новий підхід до вибору виду операції на ураженій нижній кінцівці в умовах ХІНК Ш і IV стадій, що грунтується на модернізованому способі інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки з визначенням її артеріального резерву у випадку, коли неможливо вирішити питання щодо вибору операції лише на основі даних ультразвукового і ангіографічного методів.

Розроблена нова методика одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого таза, а також запропонований спосіб лікування ішемічного коліту дали змогу поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на ХІНК Ш і IV стадій за рахунок уникнення супутньої ішемії органів малого таза й товстого кишечнику, яка часто залишалась неврахованою належним чином у таких хворих.


Случайные файлы

Файл
85120.rtf
18599-1.rtf
72687-1.rtf
64166.rtf
16656.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.