Діагностика і операційна тактика при постнекротичних ускладненнях гострого панкреатиту (91246)

Посмотреть архив целиком

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО



Гройзик Кирило Львович



УДК 616.37-002+616-002.4+616-07+616-089


Діагностика І операційна тактика при

постнекротичних ускладненнях

гострого панкреатиту


14.01.03 – хірургія



Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук









Сімферополь – 2008


Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.


Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент

Усенко Олександр Юрійович,

заступник директора Національного інституту

хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова

АМН України, м. Киів.


Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Копчак Володимир Михайлович, завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчних проток Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова

АМН України, м. Киів;


доктор медичних наук, професор

Десятерик Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, м. Дніпропетровськ.


Захист відбудеться 23.04. 2008 р. о 13 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, вул. Леніна, 5/7).


З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, вул. Леніна, 5/7).


Автореферат розісланий 01.03. 2008 р.


Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Г.О. Мороз


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ


Актуальність теми. Питання діагностики і лікування постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту на початку XXI століття залишаються актуальними, що пояснюється високим рівнем летальності - 23-26% (В.С. Савельєв із співавт., 2003; В.Н. Старосєк із співавт., 2003; E.L. Bradley із співавт., 2001). Ця проблема широко висвітлена на сторінках друку, обговорюється на міжнародних хірургічних зїздах і конгресах. Дослідженнями останніх десятиліть доведено, що успіх лікування даної патології обумовлений раціональним поєднанням інтенсивного консервативного і оперативного методів (Н.Н. Малиновський із співавт., 2000; В.С. Савельєв із співавт., 2001; M.W. Buchler із співавт., 2000).

Розроблено і удосконалено алгоритм консервативного лікування панкреонекрозу на основі сучасної фармакотерапії. Це привело до зниження рівня летальності в гострому періоді, але збільшилася кількість хворих із фазою дегенеративних і гнійних ускладнень, які потребують оперативного лікування (Б.Р. Гельфанд із співавт., 1998; С.З. Бурневич із співавт., 2000; В.С. Савельєв із співавт., 2001). Тактика ведення цих хворих детально не розроблена і не стандартизована, що призводить до високого рівня післяопераційної летальності.

Усе більше розвиваються малоінвазивні технології оперативного втручання, оскільки рівень летальності після них менший (B. Millat із співавт., 2001; J.J. De Waele із співавт., 2004; I. Georgescu із співавт., 2005). Однак даний підхід до оперативного лікування можливий тільки за умов своєчасної і повноцінної діагностики обсягу поширення дегенеративних змін. Останнім часом до методів ультрасонографії, комп’ютерної томографії, спіральної томографії, які вже зарекомендували себе з позитивного боку, додався ще один вид високоточного обстеження – тривимірне моделювання анатомічних і патологоанатомічних структур (В.Д. Федоров із співавт., 2002). Тривимірна реконструкція поширення осередків некротичного враження при панкреонекрозі дає можливість обґрунтувати малоінвазивні операції (В.Д. Федоров із співавт., 2003). Терміни виконання цих операцій у першу чергу безпосередньо повязані з установленням факту гнійних ускладнень гострого панкреатиту.

Необхідність виконання оперативних втручань за умови доведеності гнійного процесу не викликає сумнівів (В.С. Савельєв із співавт., 1998, 2003). Однак питання про оптимальні терміни їх проведення залишаються невирішеними, оскільки не розроблені достовірні критерії визначення переходу процесу інфікування в абсцедування (В.С. Савельєв із співавт., 2000; Ю.А. Нестеренко із співавт., 2006). Деякі авторитетні спеціалісти в панкреатології сумніваються в необхідності оперативного втручання за наявності патогенної мікробної флори в осередку запалення (В.С. Савельєв із співавт., 1999; Ю.А. Нестеренко із співавт., 2006; P. Buchler et al., 1999), оскільки не завжди наявність мікроорганізмів вказує на гнійне запалення. Завдяки великим можливостям сучасної антибактеріальної терапії можна вести хворих консервативно до моменту абсолютної доведеності гнійного ускладнення, виграючи час для компенсації поліорганної дисфункції. Обґрунтовано довести факт появи гнійного запалення можливо, застосовуючи моніторинг інфікування шляхом багаторазових пункцій.

Застосувавши тривимірне моделювання для визначення поширеності і співвідношення некротичного з рідинним компонентами гнійно-некротичного осередку, визначивши ступінь його інфікованості, можна оптимізувати підхід до вибору оперативного лікування. Це значно знизить травмування тканин, не втягнених у процес запалення, попередить їх додаткове інфікування і зменшить рівень післяопераційної летальності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана на кафедрі хірургічних хвороб факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського на базі хірургічних відділень міської лікарні швидкої медичної допомоги № 6 м. Сімферополя згідно з основним планом науково-дослідних робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського з проблеми 21.03 «Невідкладна хірургія» і є фрагментом комплексної планової теми кафедри хірургічних хвороб ФПО «Ускладнення гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини», номер державної реєстрації 0101U006336.

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностичних і лікувальних заходів під час постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту шляхом розрахунку ступеня поширення об’ємного процесу в підшлунковій залозі і клітковинному позачеревному просторі, визначення ризику інфікованості некротичних осередків, розроблення раціональної хірургічної тактики.

Задачі дослідження:

1. Розробити програму тривимірного компютерного моделювання некротичного процесу в підшлунковій залозі і клітковинних позачеревних порожнинах для створення віртуальної картини його поширеності під час ускладнень гострого панкреатиту.

2. Розробити критерії визначення інфікованості некротичних осередків.

3. Визначити значимість малоінвазивних втручань залежно від обсягу і характеру тканин, залучених у некротичний процес.

4. Удосконалити тактику програмованих малоінвазивних втручань при інфікованих формах панкреонекрозу.

5. Визначити ефективність продовженої лікувально-діагностичної методики для лікування постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту.

Обєкт дослідження – діагностика і лікування гострого панкреатиту.

Предмет дослідження – діагностика і оперативна тактика під час постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, цитохімічні, ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, черезшкірна пункція, віртуальне моделювання, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше досвід використання нових методів у загальному комплексі лікувально-діагностичної програми представлений у хворих із панкреатогенними інфільтратами і постнекротичними кістами підшлункової залози. На діагностичному етапі продовжена методика тривимірного моделювання запально-некротичного процесу на базі ультразвукових даних, що на сучасному етапі розвитку панкреатології є одним із прогресивних напрямів. Запропоновано метод програмового розрахунку обсягу втягнених у некротичний процес тканин, заснований на 3D технології. У взаємозвязку з лабораторною діагностикою це дозволило встановити залежність переходу асептичного некрозу у фазу гнійного запалення.

Установлена порогова величина обсягу некротичних структур, перевищення якої неминуче призводить до інфікування. Це дозволяє включити її до оцінних показників важкості стану пацієнтів і визначити показники для оперативного лікування. Отримана згідно з запропонованою методикою 3D-модель дозволяє візуально уявити характер і масштабність ураження, планувати хід подальшого оперативного втручання, вибрати оптимальний доступ до епіцентру гнійного запалення.

Для оптимального оперативного лікування запропонована методика програмованих пункційних і мініінвазивних оперативних втручань із етапністю переходу на розширений доступ для стабілізації стану пацієнта. Такий же алгоритм застосований для лікування постнекротичних кіст підшлункової залози.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження дало можливість довести доцільність тривимірної хірургічної реконструкції об’ємного запального процесу під час постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту та підвищити ефективність лікувальних заходів під час даної патології.


Случайные файлы

Файл
60198.rtf
185174.rtf
2033.rtf
34814.rtf
50359.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.