Диссеминированное внутрисосудистое свертывание и острая печеночная недостаточность (91210)

Посмотреть архив целиком

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д. м. н.







Реферат

на тему:

"ДВС и ОПеН"







Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент






Пенза 2008


План


1. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

2. Интенсивная терапия печеночной недостаточности

Литература



1. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание


Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) - это нарушение свертывания крови, которое развивается при изменении гемостатического баланса, прежде всего вследствие избыточного образования тромбина.

Главный патологический механизм ДВС - это появление тканевого фактора.

В основе ДВС лежит массивное микротромбирование, ведущее к развитию спонтанной кровоточивости, органной функциональной недостаточности, активации воспалительных процессов и формированию полиорганной недостаточности.

ДВС необходимо дифференцировать с другими коагулопатиями, связанными с кровотечением, включая недостаточность витамина К и заболевания с первичным фибринолизом.

При последних отсутствует избыточная генерация тромбина, тромбоцитопения и повышение уровня Д-димеров.

ДВС может возникнуть при любом критическом состоянии: травматическом, геморрагическом, септическом, инфекционно-токсическом и анафилактическом шоке, при обширных хирургических вмешательствах с массивной кровопотерей и трансфузией, остром внутрисосудистом гемолизе, острой дыхательной и сердечной недостаточности, у рожениц с отслойкой плаценты, при амниотической эмболии и пр.

ДВС может быть острым, подострым и хроническим, распространенным (почти всей системы микроциркуляции) и локальным (нарушение в одном или двух органах - почки, печень и др.).

Степень тяжести нарушений системы гемостаза определяется стадией ДВС. Различают 4 стадии, каждая из которых имеет характерные клинические признаки и показатели гемостазиограммы (табл.1).

Анестезиолог-реаниматолог должен точно установить стадию ДВС, так как от этого зависит характер лечебных мер по коррекции нарушений системы гемостаза.


Таблица 1

Стадии, клинические проявления и основные тесты ДВС

Форма и стадия синдрома

Клинические проявления

Основные тесты

Компенсированная - гиперкоагуляция (ДВС-I)

Нет кровотечения или кровотечение с выраженными сгустками

Время свертывания крови в пределах нормы или укорочено

Сгусток крови плотный, хорошо ретрагирует, тест-тромбин 5-11 с

Субкомпенсированная - коагулопатия потребления без активации фибринолиза (ДВС II)

Кровотечение с рыхлыми, но не лизирующими сгустками

ВСК на нижней границе нормы или удлинено до 13-15 мин, тромбоцитов - 100-150 109/л, тест - тромбин до 60 с.

Сгусток более рыхлый, лизис более 1 ч,


Коагулопатия потребления с генерализацией фибринолиза (ДВС-III)

Сгустки рыхлые, быстро лизируются. Повышенная кровоточивость мест инъекций, на коже петехии

ВСК - более 15 мин, тромбоцитов  100 10-9/л. Тест-тромбин - до 3 мин. ПДФ-тест - положительный (повышение уровня D-димеров)

Сгусток небольшой, лизис быстрый (15-30 мин).

Декомпенсированная - фибринолиз или полное несвертывание крови (ДВС - IV)

Генерализованная кровоточивость, обильные петехии и гематомы на коже, гематурия и пр.

ВСК - 30 мин и более, если образуется сгусток, то быстро лизируется. Количество тромбоцитов резко снижено. Тест - тромбин более 3 мин. ПДФ-тест резко положительный (резкое повышение уровня D-димеров)


Определение D-димеров является ключевым диагностическим тестом, поскольку только они являются специфическим показателем деградации фибрина и этот показатель отличает ДВС от других коагулопатий.

При лечении больных с ДВС нормализация системы гемостаза может начинаться с любой стадии.

В случае прогрессирования нарушений после III стадии ДВС развивается IV стадия, проявляющаяся в полном несвертывании крови. Это требует от анестезиолога-реаниматолога активизировать свои действия.

Интенсивная терапия больных с ДВС должна предусматривать устранение причин, вызвавших это нарушение, нормализацию функции системы гемостаза с учетом формы и стадии ДВС-синдрома с индивидуальным подбором антикоагулянта (табл.2).


Таблица 2.

Содержание лечебных мер по коррекции системы гемостаза у больных с ДВС

Форма и стадия синдрома

Лечение

Компенсированная - гиперкоагуляция

(ДВС-I)

Реополиглюкин в/в 450-900 мл с дезагрегантами (трентал 100 мг в 100 мл 0,9% р-ра NaCL или курантил 0,5% -2.0)

Гепарин (в начальной дозе 50 ЕД/кг) с поддержанием ВСК на уровне 15-20 мин по Ли-Уайту

Субкомпенсированная - коагулопатия потребления без активации фибринолиза (ДВС II)

Реологические растворы

Гепарин 30 ЕД/кг (не более 5000 ЕД) под контролем ВСК

Преднизолон 1-1,5 мг/кг в зависимости от показателей гемодинамики

Заместительная терапия прокоагулянтами: плазма сухая, свежезамороженная до 500 мл, цельная кровь до 5 суток хранения

Коагулопатия потребления с генерализацией фибринолиза (ДВС-III)

Ингибиторы протеаз: контрикал (50-60 тыс. АТрЕ) или гордокс (300-500 т. ЕД)

Прокоагулянты: плазма сухая, свежезамороженная 500-750 мл, при снижении Нв ниже 100 г/л - цельная кровь до 5 суток хранения, фибриноген - 1 г

Стимуляторы тромбоцитарного звена - 10% р-р желатина (30-40 мл) в/в, дицинон (этамзилат) 500-750 мг

Преднизолон: как при ДВС II

Контроль диуреза (он должен быть не менее 60-80 мл/ч)

Декомпенсированная - фибринолиз или полное несвертывание крови

(ДВС - IV)

Большие дозы ингибиторов протеаз (контрикал, апротинин, гордокс) до 1 млн. ЕД/сут.

Заместительная терапия: свежезамороженная плазма до 1,% -2,0 л на трансфузию в течение 1-1,5 ч, нередко повторном (через 6-8 ч), фибриноген - 3-4 г; криопреципитат

Преднизолон 2-3 мг/кг с последующим добавлением по показателям гемодинамики до 1 г

5% р-р альбумина 200-400 мл, 10% р-р желатина 50-60 мл, дицинон до 1 г

Местно (через дренаж на 20-30 мин) смесь: εАКК 5% -100 мл, 5 мл адроксона, сухой тромбин (400-600 ЕД)

Постоянный контроль за гемодинамикой, водно-электролитным обменом и КОС


Назначая переливание свежезамороженной плазмы, следует исходить из того, что в 1 мл ее содержится 1ЕД АТ III - главного атикоагулянта плазмы. Его уровень определяет тяжесть ДВС и является критерием адекватности терапии.

Наряду с переливанием свежезамороженной плазмы можно использовать криопреципитат, особенно при выраженной фибриногенемии.

Каждая доза его содержит до 300 мг фибриногена. При выраженной тромбоцитопении и геморрагическом синдроме необходимы трансфузии концентрата тромбоцитов.

Терапевтическая доза - 6-8 ЕД концентрата (500-600 мрд. клеток). Ингибиторы протеаз назначают с целью подавления плазминовой активности и инактивации активированных факторов свертывания.

Плазмаферез при ДВС применяют с целью удаления из кровяного русла циркулирующих иммунных белковых комплексов, активированных факторов свертывания, агрегатов тромбоцитов и предупреждения возможной циркуляторной перегрузки пациента жидкостью в связи с необходимостью переливания больших объемов плазмы.

Антифибринолитические средства (эпсилон-аминокапороновая и транэксаминовая кислоты) применяют у пациентов с первичным фибринолизом.

У прациентов с ДВС и вторичным фибринолизом антифибринолитики вызывают тромбоэмболические осложнения. Эти средства должны использоваться в комплексе с гепарином.

В будущем, по-видимому, при лечении больных с ДВС могут приняться ингибиторы тканевого фактора (моноклональные антитела, ингибитор пути тканевого фактора, ингибиторы генной транскрипции, в частности дитиокарбонаты), которые показали положительный эффект в экспериментальных исследованиях на животных.

Наряду с коррекцией системы гемостаза при интенсивной терапии больного должны быть предусмотрены возмещение дефицита ОЦК, поддержание гематокрита на минимально допустимом уровне; ликвидация последствий ДВС-синдрома:

ацидоза, гипоксии и других расстройств (респираторная терапия, стимуляция диуреза, коррекция метаболизма и пр.);


Случайные файлы

Файл
25032.rtf
35604.rtf
103500.rtf
74372-1.rtf
169128.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.