Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока (91163)

Посмотреть архив целиком

Карагандинская Государственная Медицинская Академия

Кафедра глазных, ЛОР – болезней с курсом реаниматологии
















Реферат



"Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока"








Караганда 2008


Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев:

Общие критерии

Гипертермия, температура >38,3oC

Гипотермия, температура <36oC

Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)

Тахипноэ

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз > 12109

Лейкопения < 4109

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов

Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

Сатурация SVO2 >70%

Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300

Острая олигурия <0,5 мл/кг час

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).

Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5

Тромбоцитопения < 100109

Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

Примечание: aАДсист  систолическое артериальное давление, АДср  среднее артериальное давление.; bАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение



Классификация сепсиса

Патологический процесс

Клинико-лабораторные признаки

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)

Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура 38oС или 36oС
– ЧСС 90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 32 мм.рт. ст.)
– Лейкоциты крови >12109/мл или
<4109/мл, или незрелых форм >10%

Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов

Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа

Тяжелый сепсис

Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания

Септический шок

Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов

Дополнительные определения

Синдром полиорганной дисфункции


Дисфункция по 2 и более системам органов

Рефрактерный септический шок

Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки


Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе

Системы органов

Клинико-лабораторные критерии

Сердечнососудистая система

Систолическое АД ≤90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии

Мочевыделительная система

Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

Дыхательная система

Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ

Печень

Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы

Свертывающая система

Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней

Метаболическая дисфункция

-pH ≤ 7,3

дефицит оснований ≥ 5,0 мЭкв/л

лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы

ЦНС

Балл по шкале Глазго менее 15


Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)


Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.


Оценка

Показатель

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

Оксигенация

PaO2/FiO2,

мм рт. ст.

<400

<300

<200

<100

Сердечно-

Сосудистая

Система

Среднее АД,

мм рт. ст.

или вазопрессоры,

мкг/кг/мин


<70


Дофамин < 5

или добутамин

Дофамин 5–15

или норадреналин

< 0.1

Дофамин>15

или норадреналин

> 0.1

Коагуляция

Тромбоциты,

тыс/мкл

<150

<100

<50

<20

Печень

Билирубин,

ммоль/л

20–32

33–101

102–201

>204

Почки

Креатинин,

мкмоль/л

100–171

171–299

300–440

>440

ЦНС

Шкала Глазго,

баллы

13–14

10–12

6–9

<6


Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе


  • Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)

  • Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)

  • Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза

  • Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС

  • Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)

  • Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения.


Хирургическое лечение сепсиса


Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:

  1. дренирование гнойных полостей

  2. удаление очагов инфицированного некроза

  3. удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.



Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом


Условия возникновения

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Сепсис,

развившийся

во

внебольничных

условиях

Амоксициллин/клавуланат

+/-аминогликозид

Ампициллин/сульбактам

+/-аминогликозид

Цефтриаксон+/-

метронидазол

Цефотаксим+/-

метронидазол

Ципрофлоксацин+/-

метронидазол

Офлоксацин+/-

метронидазол

Пефлоксацин+/-

метронидазол

Левофлоксацин+/-

метронидазол

Моксифлоксацин

Сепсис,

развившийся

в

условиях

стационара,

APACHE II < 15,

без ПОН



Цефепим+/-

метронидазол


Цефоперазон/сульбактам


Имипенем

Меропенем

Цефтазидим+/-

метронидазол

Ципрофлоксацин+/-

метронидазол

Сепсис,

развившийся

в

условиях

стационара,

APACHE II > 15,

и / или ПОН


Имепенем


Меропенем


Цефтазидим+/-

метронидазол

Цефоперазон/сульбактам

Ципрофлоксацин+/-

метронидазол


Вазопрессоры и инотропная поддержка


Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8–12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO2 < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.

Респираторная терапия:

  • Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела.

  • Давление плато < 30 см вод. ст.

  • Оптимальное ПДКВ (обычно 10–15 см вод. ст.).

  • Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»).

  • Преимущественное использование вспомогательных режимов.

Кортикостероиды:

  • Использование гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).

  • При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.

Контроль гликемии

Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5–6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5–1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 часа в зависимости от клинической ситуации.

Активированный протеин С (Зигрис)

  • Введение АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин в течение 96 часов снижает риск летального исхода.

  • Показания – сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHE II или развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.

Внутривенные иммуноглобулины

Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM «ПЕНТАГЛОБИН» в дозе 3–5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II –20–25 баллов.

Профилактика тромбоза глубоких вен

  • Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

  • С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.

  • Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.

Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта
  • Частота возникновения стресс-язв достигет 52,8%.

  • Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной

помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.

  • Основное направление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).

  • Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Экстракорпоральная детоксикация

    • Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.

    • Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур

    • Продолженная вено-венозная гемо(диа) фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.

    • Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.

Нутритивная поддержка
  • Энергетическая ценность – 25–35 ккал/кг/24 час – острая фаза

  • Энергетическая ценность – 35–50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;

  • Глюкоза – < 6 г/кг/24 час;

  • Липиды – 0,5–1 г/кг/24 час;

  • Белки – 1,2–2,0 г/кг/24 час (0,20–0,35 г. азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;

  • Электролиты – Na+, K+, Ca2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P2 (> 16 ммоль/24 час) + Mg2 (>200 мг/24 час)

  • Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24–36 часов

  • Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.

  • Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.




Литература


  1. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева, 2004. – 130 с.

  2. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – Спб.: «Питер», 2003. – 853 с.



Случайные файлы

Файл
145398.rtf
163059.rtf
CBRR4287.DOC
125244.rtf
98013.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.