Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом (91105)

Посмотреть архив целиком

Дата поступления:

Отделение ОРП(Острой респираторной патологии)

Ф.И.О

Пол: мужской или женский

Год рождения: 08.11.07

Аллергический статус: Популяция А

Место жительства:

Место работы родителей: мать домохозяйка

Направившее учреждение: Без направления

Диагноз: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

Жалобы при поступлении

Со слов матери.

  • Ребенок кашляет в течение вторых суток.

  • Из-за затрудненного дыхания задыхается, особенно ночью.

  • Серозные выделения из носа.

  • Сердцебиение.

  • Температура 37,6°

  • Беспокойство (плохо спит, кричит)

Анамнез заболевания

Заболевание началось (с такого то числа) с насморка, слабости, повышения температуры. 15 сентября, вследствие ухудшения состояния обратились за помощью в отделение ОРП. При этом наблюдалась одышка и кашель, серозные выделения из носа.

Анамнез жизни

Ребенок от седьмой беременности. 6 и 4 роды закончились абортом. По счету четвертый в семье. Роды протекали без осложнений, со сроком в 39 недель. При рождении ребенок закричал сразу.

Масса тела при рождении ~ 2995 гр, длина ~ 50см.

К груди приложили сразу после рождения, сосать начал активно.

В роддоме была сделана прививка БЦЖ

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.

Выписан из роддома на 5сутки.

Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.

Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.

Нарастание массы тела: 1месяц – 800 г, 2 месяц - 700 г, 3 месяц - 800 г.

Зубы молочные 2:2

С момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день.

Прикорм введен с 6 месяцев.

5 разовое питание, за один прием съедает ≈ 238г.

6.00 – грудное молоко 238 мл.

10.00 – Фруктовое пюре – 180 г. Яйцо ½ часть. Сок яблочный –58мл

14.00 – Картофельное пюре 130 г, мясной фарш – 50,0 г. Компот –58 мл

18.00 – Каша рисовая со сливочным маслом - 130 г. Творог 50,0 мл. Сухарики – 3шт. Сок абрикосовый 58мл.

22.00 – грудное молоко 238 мл.

Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.

Прививки получают по календарю:

  • В течение 24 часов пребывания в роддоме: ВГВ 1, БЦЖ, ОПВ

  • 2 месяца: АКДС-1, ВГВ-2, ОПВ-2

  • 3,5 месяца: АКДС-2, ОПВ-3

  • 5 месяцев: АКДС-3, ВГВ-3, ОПВ-4

Перенесенные заболевания: Находился на стационарном лечении по поводу пневмонии в 3месяца и в 8месяцев. Выписались с улучшением

Семейный анамнез и материально-бытовые условия:

Состояние здоровья обоих родителей удовлетворительное. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.

Жилищно-бытовые условия хорошие. Живут в собственном доме со всеми удобствами с родителями (дедушкой и бабушкой). Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону Прогулки систематические, по 60 минут в день, а то и больше в зависимости от климатических особенностей.

Эпидемиологический анамнез: в семье, инфекционных заболеваний нет. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, сознание ясно.

Температура 37,0 °С, ЧД - 44 в мин. ЧСС – 128 в мин.

Реакция на осмотр: кричит, гиперактивность, раздражителен.

Телосложение правильное. Питание удовлитворительное

Масса тела 9,5 кг, рост 70см,

Окружность: головы 45, груди 47, плеча 15, бедра 22.

Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, реакция на свет живая, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы: волосы блестящие, здоровые,

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

Лимфатические узлы: поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы увеличены ≈ размер просяного зерна, подбородочные, затылочные, лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

ЧД - 44 . Тип дыхания смешанный. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка. Задействованы в акте дыхания межреберные мышц, мышцы плечевого пояса. Имеется притупление легочного звука с двух сторон.

Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы. Удлиненный выдох. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.

Крепитации нет. «Шум трения плевры» отсутствует.

Язык влажный. Зев гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, отеков нет.

Живот мягкий, безболезненный Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Границы печени по Курлову

Среднеключичная линия норма на VI - VII ребре

Передняя срединная линия на VVI

Переднее подмышечная VI - VII

Границы печени увеличены.

Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична. Большой, малый и боковые роднички закрыты.

Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой.

Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объеме, безболезненны. Деформаций суставов нет.

Оценка нервно-психического развития

Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов.

Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая данные анамнеза: Заболевание началось 13.09.08 с насморка, слабости, повышения температуры. 15 сентября, вследствие ухудшения состояния обратились за помощью в отделение ОРП. При этом наблюдалась одышка и кашель, серозные выделения из носа.

На основании данных осмотра больной при поступлении:

ЧСС – 128 в мин, ЧДД=44 в минуту; Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника.. Затрудненное носовое дыхание, отдышка. В акте дыхания задействованы межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса. Грудная клетка отстает с двух сторон. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы. Удлиненный выдох. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.

Предварительный диагноз:

Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

План обследования больного:

  • ОАМ

  • ОАК

  • УЗИ печени, селезенки

  • ЭКГ

  • Рентген легких

Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований


ОАК

Показатели

Данные

Норма

Эритроциты

3,8*1012

4,6– 5,3*1012

Hb

108 г/л

130 – 140

Цв. показатель

0,85

0,85

Лейкоциты

6,7*109

4– 10 *109

Эозинофилы

3%

2 – 3%

Нейтрофилы:

палочкоядерные

1%


сегментоядерные

50%


лимфоциты

41%


моноциты

5%

2–10%

СОЭ

5мм/ч

3—8мм/ч


Заключение: нормохромная анемия 1степени

ОАМ

Цвет – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Прозрачность – прозрачная

Белок – отр.

Эпит. клетки - 2-1 в поле зрения

Лейкоциты – 1-1-2 в поле зрения


Случайные файлы

Файл
104472.rtf
91145.rtf
96198.rtf
21755.doc
1521-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.