Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, группа очень высокого риска (91029)

Посмотреть архив целиком

Алтайский Государственный Медицинский университет


Кафедра внутренних болезней

Педиатрического и стоматологического

факультетов

Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов




Клиническая история болезни



Больной: ______________.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, IIIстепень, группа очень высокого риска. Осложнение заболевания: ХСН IIА, ФКII.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, смешенный тип, средней степени тяжести, ХОБЛ.



Куратор: ст. ______________.

Срок курации 15.04.08г.

Преподаватель: ______________.





Барнаул 2008г.



Официальные данные


ФИО: ______________.

Возраст______________.

Профессия: ______________.

Домашний адрес: ______________.

Дата поступления в клинику: 9.04.08 г.

Дата начала курации: 15.04.08 г.


Жалобы


Основные: На головные боли, локализующиеся в височной, затылочной области, давящего характера, головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, возникающие при умственном напряжении и физической нагрузке, сопровождающиеся повышение АД до 180/100,купирующиеся эналаприлом.

Одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжается 3-4 минуты, облегчается в покое. Сухой кашель, присутствующий в течении дня, усиливающиеся к вечеру.

Слабость, снижение работоспособности, недомогание – дополнительные жалобы.

Дополнительные: одышка смешенного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, купирующиеся беродуалом.


История заболевания


Считает себя больным с 2005 года, когда впервые почувствовал головную боль давящего характера в височной области, возникающие при умственной и физической нагрузке, сопровождающиеся головокружением, слабостью, недомоганием. При измерении АД зарегистрировано повышение АД до 180/100 мм. рт. cт. В поликлинику, стационар не обращался. Периодически принимал гипотензивные средства, название которых не помнит.

C 2006 года состояние больного ухудшилось, усилились головные боли, стали чаще и продолжительней. Боли сопровождались головокружением, шумом в ушах и голове. В поликлинику не обращался.

В апреле 2007 года обратился к врачу, была выявлена ГБ II стадия, III степень. Был направлен в Госпиталь ветеранов войн для подбора соответствующего лечения.


История жизни


Общебиографические сведения:

Родился 20 мая 1967 года в с. ______________.

Алтайского края, где проживает до настоящего времени.

Социальный анамнез:

В семье родился вторым ребёнком. Семья была материально благополучна, условия питания удовлетворительные

Профессиональный анамнез:

Школу окончил в 1985 г, с 1985-1987 служил в рядах Советской армии в г. Москва, от куда в 1986 году был направлен на ликвидацию аварии на Чернобыльской АС. С 1988 г. работал ______________.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме; женат, имеет 2-х сыновей. Питание регулярное, полноценное

Перенесенные заболевания:

Корь, ОРЗ,ХОБЛ,БА. Операций не было. Туберкулёз отрицает. Психических травм не было. Венерическими заболеваниями не болел.

Эпидемиологический анамнез:

Контакта с инфекционными и высоколихорадящими больными со слов пациента не было. Инфекционными заболеваниями не болел.

Трансфузионный анамнез:

Переливаний крови не было.

Аллергологический анамнез:

Не отягощён

Хронические интоксикации:

В настоящее время не курит, алкоголь не употребляет. Курить начал с 20 лет, стаж курения 17 лет. Наркотики никогда не употреблял.


Наследственность:

Генеалогическое дерево



1 2 3 4


II

1 2


III

1 2 3 4


IV

1 2


Легенда

III - пробанд страдает гипертонической болезнью.

II – мать пробанда страдает гипертонической болезнью

IV- сын пробанда страдает гипертонической болезнью

Заключение: в родословной выявляется наследственная предрасположенность к гипертонической болезни.


Настоящее состояние


Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное

Положение больного активное

Телосложение пропорциональное

Конституция гиперстеническая

Походка быстрая

Осанка прямая

Рост 170 см Вес 95 кг

Температура тела 36,5 С


Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы:

  • Гиперемированы, акроцианоз

  • Эластичность кожи сохранена

  • Истончение, уплотнения, наличия кератодермий не наблюдается.

  • Влажность кожных покровов умеренная

  • Сыпь отсутствует

Ногти:

Овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не выявлено.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное, толщина складки 8 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животе, руках. Отёков не выявлено.

Лимфатические узлы:

Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не пальпируются.

Подкожные вены малозаметны.

Голова овальной формы, нормального размера, положение головы прямое, Симптом Мюссе отрицательный.

Шея:

  • Искривления нет

  • Щитовидная железа не пальпируется

Лицо:

  • Выражение лица живое;

  • Глазная щель не расширена

  • Веки без особенностей

  • Глазное яблоко без особенностей

  • Конъюнктива бледная

  • Склеры субиктеричные

  • Зрачки круглые, шириной 0,5 см, реакция на свет прямая и содружественная

  • Симптом Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные

  • Нос курносый, изъязвлений кончика нет; крылья носа не участвуют в акте дыхания.

  • Губы: углы рта симметричны, цвет цианотичный, высыпаний нет, сухости не наблюдается, «симптом кисета» отрицательный.

Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангеоэктаз на слизистой полости рта не обнаружено; слизистая твёрдого неба бледно-розового цвета. Десна бледно-розовые, не кровоточат. Зубы обычной формы, цвета, зубного камня нет. Зубная формула:


с с с с – кариес

87654321 12345678 Pt – периодонтит

87654321 12345678

с Pt

Язык больной свободно высовывает, дрожания нет. Цвет бледно – розовый, не увеличен, влажный; обложен налётом в центре, сосочки умеренно выражены; трещин, прикусов, язв нет.

Миндалины правильной формы, выступают из-за дужек, слабо гиперемированы, без налёта, гнойных пробок и язвочек.


Исследование опорно-двигательного аппарата:


Осмотр:

Припухлости, дефигурации, деформации суставов не выявлено

Окружность:

Локтевого сустава -левого -30 см

- правого-30 см

Лучезапястного -левого-18 см

- правого-19 см

Коленного- левого- 55 см

- правого- 56 см

Голеностопного- левого- 28 см

- правого- 28 см

Окраска кожи над суставами не изменена

Развитие мышечной системы нормальное

Деформации суставов и искривления костей не обнаружено.

Поверхностная пальпация:

Кожная температура над поверхностью суставов не изменена. Ограничения объёма активных и пассивных движений нет. Симптомы подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательные.

Суставные шумы не выявлены.

Глубокая пальпация:

Наличие выпота или утолщение синовиальной оболочки, «суставных мышей», болезненности не выявлено.

Сила статическая и динамическая не изменена

Мышечный тонус не изменен.

Перкуссия:

Болезненности костей не выявлено.


Исследование органов дыхания


Осмотр грудной клетки:

  • Форма грудной клетки бочкообразная

  • Асимметрии не наблюдается

  • При дыхании экскурсия обоих сторон грудной клетки ровномерная

  • Тип дыхания смешанный

  • Частота дыхания 18 в минуту

  • Ритм дыхания правильный, дыхание глубокое

  • Экскурсия грудной клетки составляет 4 см.

Пальпация грудной клетки:

  • Грудная клетка ригидна

  • Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер не наблюдается.

  • Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках лёгких.

  • Ощущения трения плевры не определяется.

Сравнительная перкуссия:

По всем легочным полям определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:



Верхние границы лёгких

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Высота стояния верхушек

4

4

Ширина полей Кренига

6

6


Нижние границы лёгких


Опознавательные линии

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Парастернальная

5 м/р

-

Среднеключичная

6 м/р

-

Переднеаксилярная

7 м/р

7 м/р

Среднеаксилярная

8 м/р

8 м/р

Заднеаксилярная

9 м/р

9 м/р

Лопаточная

10 м/р

10 м/р

Паравертебральная

Остистый отросток

позвонка

XI грудного


Случайные файлы

Файл
12247.rtf
14114.rtf
57077.rtf
9338-1.rtf
3564-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.