АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУСТАВОВ.


Частота травматических вывихов в различных суставах не одинакова. Кроме того, в каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем для каждого сустава есть наиболее часто встречающийся вид.

Все это не является случайным, а зависит, главным образом, от анатомо-физиологических особенностей, свойственных тому или иному суставу. Особенности эти не только объясняют частоту вывихов в отдельных суставах и различные их виды, но и имеют совершенно принципиальное значение для понимания патогенеза вы вывихов, выбора метода вправления и последующего лечения. Основную роль здесь играют следующие моменты.

1. Степень соответствия суставных поверхностей между собой. Чрезвычайно ярким примером может служить в этом отношении сравнение плечевого и тазобедренного суставов. Оба эти сустава являются шаровидными, следовательно, в обоих возможны все три степени свободы движений. Однако в плечевом суставе есть резкое несоответствие между величиной и формой головки плеча и суставной поверхностью лопатки, следствием чего является только прилегание головки плеча к суставной ямке. В тазобедренном суставе головка бедра входит глубоко в вертлужную впадину, которая на три четверти покрывает ее со всех сторон. Ясно, что вывих в плечевом суставе может произойти с большей легкостью, чем в тазобедренном.

2. Форма суставной капсулы, укрепляющий ее связочный аппарат и большая или меньшая прочность одних частей капсулы по сравнению с другими. И здесь не менее ярким примером могут служить те же два сустава. Если капсула плечевого сустава тонка, расположена ровно (без складок) и почти совсем не имеет укрепляющих связок, а передне-нижний ее отдел свободен даже от сухожильных растяжений, то капсула тазобедренного сустава очень прочна, расположена винтообразно, что еще больше укрепляет ее, и снабжена чрезвычайно крепкими связками. Ясно, что поэтому вывих в плечевом суставе более возможен, чем в тазобедренном.

3. Отношение к суставу прилегающих мышц. Например, плечевой и, особенно, тазобедренный суставы окружены со всех сторон толстым слоем мощных мышц, тогда как локтевой сустав расположен поверхностно; апофизы образующих его костей рельефно вырисовываются и доступны для детального ощупывания. С этой точки зрения локтевой сустав менее защищен от внешних воздействий и может оказаться менее устойчивым при травме.

4. Соотношение между максимально возможным объемом движений в суставе и функциональными запросами, предъявляемыми к конечности в целом. Примером могут служить те, же плечевой и тазобедренный суставы: при наличии почти одинаковых возможностей в смысле амплитуды движений в этих суставах в тазобедренном потребности в этом отношении значительно меньше, чем в плечевом. Стало быть, плечевой сустав более подвержен всяким неожиданностям, связанным с травмой. Или, скажем, в локтевом суставе имеется значительно меньший объем движений, чем в тазобедренном, однако функциональные запросы к локтевому суставу как составной части всей верхней конечности, несравненно большие, чем к тазобедренному. Поэтому локтевой сустав чаще, чем тазобедренный, может оказаться в каком-либо вынужденном положении, способствующем возникновению вывиха. Словом, эту анатомо-физиологическую особенность можно формулировать так: чем больше функциональные запросы и меньше объем движений, тем вероятнее наиболее способствующее образованию травматического вывиха положение сустава и конечности в целом.

Если разобрать анатомо-физиологические особенности применительно к каждому суставу, то становится ясно, почему травматические вывихи чаще возникают в суставах верхней конечности, а из них чаще всего в плечевом, и почему в суставах нижней конечности вывихи встречаются значительно реже.


МЕХАНИЗМ И ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ


Причины, вызывающие травматические вывихи, можно разделить на две группы:

  1. более или менее располагающие и

  2. вызывающие.

К первым относятся, главным образом, описанные выше анатомо-физиологические особенности суставов. Так, взаимосвязь строения и функции суставов верхней конечности, более чем на нижней конечности предрасполагает к возникновению травматических вывихов при травме, поэтому они и происходят в подавляющем большинстве случаев в суставах верхней конечности.

К вызывающим причинам относится прямая и косвенная действующая извне сила (травма). Механизм прямой травмы прост и сводится к приложению действующей силы вблизи от сустава на одну из образующих сустав костей. Иногда эта сила выталкивает из сустава проксимально расположенную кость, как это в редких случаях бывает при вывихе предплечья кзади, когда, собственно говоря, дистальный конец плеча вывихивается кпереди. Следует указать, что прямая травма редко служит причиной вывиха. В громадном большинстве случаев травматические вывихи происходят вследствие непрямой травмы, то есть под влиянием силы, приложенной вдали от поврежденного сустава.

Невозможно учесть и описать все детали непрямого механизма в смысле позы пострадавшего, положения конечности, силы действующей травмы и других особенностей, условий и обстановки в момент несчастного случая. Однако многочисленными опытами на животных и на трупах с точностью установлено, что в большинстве случаев сущность непрямого механизма заключается в образовании двуплечевого рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенным внутри или околосуставно. При этом длинным плечом рычага является чаще всего не только диафиз вывихиваемого сегмента конечности, но и вся конечность, то есть те ее части, которые расположены дистально от точки опоры. Образование такого рычага легко можно себе представить, если вспомнить, что движения в суставах ограничены крепкими связками и костными выступами, на которые обязательно должна натолкнуться кость в случаях, когда производимые движения превышают нормальный объем. В этот момент, при продолжающемся влиянии действующей силы большое плечо рычага (то есть вся конечность) через точку опоры выталкивает из сустава малое плечо рычага (то есть головку, уже оттянутую от суставной ямки). Обычно в этот момент происходит скольжение головки по капсуле, до крайних пределов напряженной, растянутой и разрывающейся в наиболее слабом месте, через которое и выходит головка из сустава. При этом, чем больше выражено несоответствие между величиной плеч рычага, то есть, чем дальше от точки опоры (от сустава) приложена действующая сила, тем с большей легкостью наступает вывих. Поэтому чаще всего травматические вывихи возникают от падения на вытянутую руку или от какой-либо другой травмы, воздействующей на дистальные отделы конечностей. В очень редких случаях вывих может произойти от внезапных и чрезмерных мышечных сокращений (вывих нижней челюсти при зевании, вывих плеча при резком рывке руки вперед и др.). В большинстве случаев и здесь сущность механизма определяется такими же взаимоотношениями плеч образующегося рычага.

Вывихнутая головка, в зависимости от направления действующей силы, от положения конечности и от анатомо-физиологических особенностей сустава, смещается в ту или иную сторону. Затем под влиянием сокращающихся мышц и напряжения связок головка проделывает второй этап своего смещения и закрепляется на новом месте.

Независимо от вида вывиха и сустава, в котором он произошел, можно классифицировать вывихи по общим признакам, присущим всем травматическим вывихам. Эта классификация основана на следующих трех особенностях:

  1. По степени смещения одной суставной поверхности в отношении другой:

а). полные

б). неполные (подвывихи).

При подвывихах сохраняется соприкосновение суставных поверхностей, но в неконгруэнтных (несоответствующих) местах отчетливо видна разница между подвывихом и простым растяжением. При полном же вывихе имеется полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей, то есть полное смещение головки в отношении суставной ямки, и, следовательно, даже неконгруэнтные точки суставных хрящей не соприкасаются друг с другом.

Вывихи носят название по более дистальной части конечности относительно поврежденного сустава: например, при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча; при вывихе в локтевом суставе о вывихе предплечья и т. д.

  1. По времени, прошедшему с момента вывиха, различают:

а). свежие

б). несвежие и

в). застарелые вывихи.

Это разделение имеет большое практическое значение и стоит в непосредственной зависимости от времени, определяющего допустимые сроки вправления. Дело в том, что для разных суставов и различных видов вывихов предельные сроки вправления не одинаковы. В литературе можно найти сообщения об удавшихся вправлениях в самые различные сроки. Описаны отдельные случаи вправления даже через много месяцев после вывиха. Однако такие случаи являются исключениями. В подавляющем большинстве случаев через 3—4 недели после возникновения вывиха бескровное вправление, несмотря на все усилия, не удается. Поэтому еще в 1935 г. было введено еще одно понятие, среднее между свежим и застарелым и обозначенный как «несвежий вывих».

Такое деление травматических вывихов определяет и тактику врача: свежие вывихи (до 3 дней) следует немедленно вправлять; при несвежих (до 3—4 недель) необходима (или допустима) попытка вправления обычными способами, но манипуляции в таких случаях должны иметь осторожно редрессирующий характер, причем совершенно недопустимо добиваться вправления во что бы то ни стало и применять форсированные приемы, грубую силу; при застарелых вывихах (после трех недель) попытки бескровного вправления следует считать необоснованными, способными нанести дополнительную травму и поэтому совершенно не оправдывающими себя, ибо в таких случаях показано оперативное вмешательство.


Случайные файлы

Файл
112825.rtf
kursovik.doc
107559.doc
kursovik.doc
125233.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.