Быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки (90873)

Посмотреть архив целиком

Государственный медицинский университет














ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Пациентка x. 37 лет.

Клинический диагноз: Быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки осложненная болевым и геморрагическим синдромами. Хронический эндометрит в стадии ремиссии. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.









2004



Паспортная часть


ФИО. Пациентка x

Возраст: 37 лет.

Место работы: домохозяйка.

Домашний адрес:

Дата поступления: 11.06.04. (11 часов).

Дата курации: 15.06.04.

Заключительный диагноз: быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки осложненная болевым и геморрагическим синдромами. Хронический эндометрит в стадии ремиссии. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.


Жалобы


На постоянные ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. Ощущение дискомфорта внизу живота. Обильные менструации, не регулярные последние 2 года. Умеренную слабость, недомогание, головокружение


Anamnesis vitae


Родилась в …. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, затем курсы в техникуме на механизатора. В 19 лет вышла замуж. Работала дояркой, телятницей. Наследственность: у матери и отца был рак легких. Гепатит, туберкулез, ЗППП отрицает. Из гинекологических заболеваний отмечает хронический эндометрит. Операций, гемотрансфузий не было.



Anamnesis morbi


Миома матки впервые выявлена в феврале 2002 года (до 4 недель) - при обследовании УЗИ. Регулярно наблюдается у гинеколога. Гормонотерапию не получала. Выявлен рост миомы до 8 недель за последние 6 месяцев, с этого же времени беспокоят боли внизу живота, обильные менструации. 27.02.04 произведена цервикогистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологический диагноз: 2172-2171 от 03.05.04; из церв. канала слизистая без особенностей. Из полости матки – эндометрий в фазе пролиферации. По УЗИ в ККП от 24.05.04 УЗ картина интерстицио-субсерозной миомы матки до 8 недель. Консультирована гинекологом ККП, направлена на оперативное лечение в гинекологическое отделение ККБ.


Акушерско-гинекологический анамнез


А) Менструальная функция: Менархе на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 5 дней. Выделения умеренные. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Последняя менструация 21 .05.04-30.05.04.

В) Половая функция: Начало половой жизни в 17 лет в браке, регулярная. Предохранялась ВМК. ЗППП отрицает.

С) Детородная функция: первая беременность наступила на 1 году половой жизни. Всего беременностей 12. Родов 2, без осложнений. Выкидыши отрицает. Медицинских абортов 10.

Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха.

Е) Перенесенные гинекологические заболевания: хронический эндометрит.

Объективное исследование

Больная правильного телосложения. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые обычного цвета. Кожа теплая умеренной влажности. Тургор эластичность кожи соответствуют возрасту. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Походка без особенностей.

Рост 165 см. Вес тела 64 кг. Пульс 76 уд/мин АД 120/80 мм.рт.ст.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 15/мин.

Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание 4-5 раз в день, безболезненное, свободное. Стул в норме.

Группа крови III (B)

Rh (+)


Гинекологический статус


Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Половые губы без изменений. Бартолиновые железы не пальпируются. Слизистая преддверия обычного цвета, без изъязвлений. В зеркалах слизистая влагалища и шейки матки розовая, чистая. Наружный зев без особенностей. Выделения слизистые, умеренные.




Влагалищное исследование


Влагалище свободное, влагалищные своды симметричные, шейка матки безболезненная цилиндрической формы. Уретра мягкая, безболезненная.


Бимануальное исследование тела матки


Тело матки увеличено до 8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды свободные. Выделения слизистые.

PR. Сфинктер состоятелен. Слизистая прямой кишки подвижная, безболезненная, ампула свободная.


Дополнительные исследования


  • Общий анализ крови от 4.06.04.:

Гемоглобин 112 г/л

Эритроциты 3,5 x1012

Тромбоциты 236 х109

Лейкоциты 3,0 х109


Эозинофилы

Базофилы

миелоциты

Метамиелоциты

Палочкоядерные

Сегментоядерные

лимфоциты

Моноциты

1

-

-

-

1

70

24

4


  • Анализ крови на сахар от 4.06.04.:

Количество сахара в крови: 4,1 ммоль/л.

  • Общий анализ мочи от 4.06.04.:

Белок: отрицательный

Удельный вес 1010

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эпителиальные клетки: 5-7 в поле зрения

  • Биохимический анализ крови от 4.06.04.:

Билирубин общий: 14,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Мочевина: 5,4 ммоль/л

Общий белок: 77,6 г/л

Тромбоцитарный индекс: 100%

  • Влагалищный мазок от 7.06.04.:

Лейкоциты 5-6 клетки в поле зрения.

Флора: смешанная.

Эпителий NEO – не обнаружен. Дрожжевые грибки, гонококки, трихомонады – не обнаружены


Клинический диагноз


На основании жалоб больной выявлены – геморрагический (частые обильные менструации сопровождающиеся анемическим синдромом), болевой (боли в низу живота постоянные, усиливающиеся во время менструации) синдромы.

Из анамнеза болезни отмечается быстрый рост миомы – (Выявлен рост миомы до 8 недель за последние 6 месяцев).

Из анамнеза жизни выявляются факторы риска для возникновения миомы матки (множественные искусственные аборты -10 штук). У пациентки хронический эндометрит, который ведет к нейро-дистрофии эндометрия и нарушению рецепции эндометрия, как следствие, повышение уровня гормонов в крови, что является причиной миомы матки, так как матка является гормонально-зависимым органом. У данной пациентки “вторичная” миома (Вследствие нарушения рецепции эндометрия)

При бимануальном исследовании выявлено, тело матки увеличено до 8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное.

При проведении дополнительных методов исследования, такие как цервикогистероскопия с цитологией, УЗИ было выявлено: цервикогистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологический диагноз: 2172-2171 от 03.05.04; из церв. канала слизистая без особенностей. Из полости матки – эндометрий в фазе пролиферации.

По УЗИ в ККП от 24.05.04 УЗ картина интерстицио-субсерозной миомы матки до 8 недель.

Таким образом, на основании выше перечисленного можно поставить клинический диагноз: Быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки осложненная болевым и геморрагическим синдромами. Хронический эндометрит в стадии ремиссии. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.


Дифференциальный диагноз


Дифференциальную диагностику миомы матки проводят с гиперпластическими процессами эндометрия, эндометриозом, саркомой матки.

При гиперплазии эндометрия происходит нарушение менструальной, репродуктивной функций, схваткообразные боли во время менструации. У нашей пациентки нет данных симптомов.

Для эндометриоза характерен болевой синдром, который появляется и/или резко усиливающийся перед менструацией или в её первые дни. Появляются различные НМФ (менорагии, пред- и постменструалные кровянистые или коричневатые выделения). А у нашей пациентки НМФ нет. Дополнительное обследование, особенно во 2 фазу, позволяет наиболее точно определиться. По УЗИ обнаруживают точечные или мелкие (кистозные) эхоструктуры или при узловой форме определяются узлы неоднородного строения, вокруг которых отсутствует капсула.

Диагностика саркомы матки чрезвычайно трудна. Обычно больной ставят диагноз миомы матки. Однако для саркомы характерны: быстрый рост опухоли, появление ациклических кровотечений, анемия без значительной кровопотери, ухудшение общего состояния. По данным УЗИ можно заподозрить саркому матки на основании неоднородной эхогенности и узловой трансформации матки, участков с нарушением питания и некрозом в узлах. Появляется патологический кровоток со снижением индекса резистентности при допплерографии ниже 0,40. Диагностически информативна также гистероскопия и диагностическое раздельное выскабливание, а при саркоме межмышечной локализации – интраоперационно с морфологическим исследованием биоптата.


Случайные файлы

Файл
32409.rtf
101890.rtf
1954-1.rtf
86367.rtf
124094.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.