Бронхиальная астма неаллергическая форма, легкой степени тяжести (90846)

Посмотреть архив целиком

Алтайский Государственный Медицинский Университет




Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.


Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.

Преподаватель: Зяблицкая Н.К.

Куратор: Сат А.Х. 532 гр.




История болезни



Клинический диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.











Барнаул 2008г.


Паспортные данные


Ф.И.О.

Возраст. 69 года.

Год рождения. 29.07.1939 год.

Место работы. Пенсионерка.

Место жительства. Тюменский район.

Семейное положение. Замужем.

Дата поступления. 5 сентября 2008 года.

Время курации. 16 сентября 2008 года.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст.

Диагноз при поступлении. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.


Жалобы на момент поступления


Беспокоит боль в правом подреберье периодически – подъем тяжестей;

Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы - остановки не требуется.

Гиперреактивность бронхов не прослеживается;

Кашель редкий, мокроты нет.


Анамнез заболевания


Больной считает себя с 20 августа 2008 года, отмечала одышку при ускоренной ходьбе, подъеме в гору. После уменьшения темпа ходьбы одышка нормализовалось. Не принимала лекарственных препаратов. Беспокоят боли в правом подреберье, обращалась в поликлинику по месту жительства и направлена на уточнение диагноза и лечение на АКБ. Был выставлен диагноз Бронхиальная астма, неаллергической формы средней степени тяжести, ДН (0) cт.

Планируется оперативное лечение ЖКБ.


Анамнез жизни


Швефель Ирина Александровна родилась в 1939 году в поселке Южный, Алтайского края. Росла и развивалась нормально от своих сверстников в умвственном и физическом развитии не отставала. Окончила 7 классов средней школы, всю жизнь проработала свинаркой.

Семейное положение замужем 4 детей.

Материально-бытовые условия – удовлетворительные.

Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез – отрицает.

Операции, травмы, гемотрансфузий – отрицает.

Сопутствующие хронические заболевания – ЖКБ


Аллергологический анамнез


аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.

реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

сезонности заболевания не отмечает.

пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.

обострение заболевания больная не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.

Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу.


Status prаesens communis


Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 150 см, вес 58 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по женскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул нет, акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.


Органы дыхания


Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация – дыхание справа и слева –везикулярное, хрипов нет.


Сердечно - сосудистая система


При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.

При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.


Мочевыделительная система


При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.


Нейроэндокринная система


Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.


Предварительный диагноз


Учитывая наличие приступообразного кашля, преимущественно сухого, наличия удушья – при кашле и симптома гиперреактивности бронхов. Улучшение после бета – 2 – агонистов короткого действия, связь начала заболевания с инфекцией, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН 0 ст.


План ведения


общехимические бронхоскопические исследования.

исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.

исследование мокроты

ЭКГ, ЭХОКГ.

ингаляционные глюкокортикостероиды и бета – 2 – агонисты

гипотензивные препараты с учетом сопутствующего заболевания.

Аллерголог от 06.09.08. К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами – отрицательны; нет положительных данных за бронхиальную астму.

Анализ мокроты от 06.09.08.

Количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные.

Активные ферменты сыворотки крови 06.09.08.

АЛТ – 0,15 (0,1-0,7), АСТ – 0,18 (0,1-0,5)

Вывод: биохимические показатели в норме.

Биохимический анализ крови от 06.09.08.

Билирубин общий – 16,0, мочевина – 6,4

Вывод: анализы в норме.

Коагулограмма от 06.09.08.

Фибриноген 4000 (2500-4000)

Вывод: фибриноген в пределах нормы.

Общий анализ крови от 06.09.08

Гемоглобин -167

СОЭ – 16


Лейкоциты

эозинофиллы

п/я

с/я

Лимфоциты

Моноциты

21

2

1

71

38

2


Иммунологическая лаборатория от 06.09.08.

СРБ – отрицательный.

Анализ кал на яйца глист от 06.09.08.

Яйца не обнаружены.

Анализ мочи от 06.09.08.

Цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, белок – отрицательный.

Кривая поток – объема форсированного вдоха от 06.09.08.

Заключение:

Умеренное снижение ЖЕЛ.

Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей.

Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы – положительная.


Клинический диагноз


Жалобы больной - . Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы – остановки не требуется,можно поставить легкую (0) степень.

Лабораторно: лейкоцитоз, синдром незначительно ускоренно СОЭ, в мокроте - количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные.

По спирограмме заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ. Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей.

Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы – положительная.

Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст.


Дифференциальный диагноз


Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой.

В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных - положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит).


Случайные файлы

Файл
113718.rtf
28419-1.RTF
14122.rtf
74141.rtf
73452-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.