Атипическая гиперплазия эндометрия (90730)

Посмотреть архив целиком

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ


КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав. кафедрой: д.м.н., доцент -------------

Преподаватель: к.м.н. --------------


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Клинический диагноз:

Основной: Атипическая гиперплазия эндометрия.

Сопутствующие заболевания: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Гипертоническая болезнь I ст., наружный эндометриоз.


Куратор: студентка V курса

----------------------------------------

Дата начала курации: 22.05.2008

Дата окончания курации: 24.05.2008

















Пенза, 2008 г.


I. Паспортные данные


  1. Ф.И.О.: ---------------------

  2. Пол: женский

  3. Возраст: 0.01.1956 г. (52 года)

  4. Адрес: г. Пенза, улица Вадинская

  5. Место работы, должность: начальник производственного отдела ЗАО «Агроспецпредприятие»

  6. Группа крови: А (II)

  7. Резус фактор: положительный

  8. Дата и время поступления: 13.05.2008 года в 9:30

  9. Дата начала курации: 22.05.2008 года

  10. Дата окончания курации: 24.05.2008 года


II. Жалобы


На мажущие кровянистые выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота, общую слабость, быструю утомляемость.


III. История заболевания (Anamnesis morbi)


Последняя менструация была с 17.01.2008 г. по 22.01.2008 г., в срок, обычного характера, болезненные. Затем последовал трёхмесячный перерыв. 5 апреля 2008 года начались мажущие выделения коричневой окраски, которые продлились в течение 14 дней. 21 апреля женщине проводилось раздельное выскабливание полости матки, по результатам которого обнаружена атипическая гиперплазия эндометрия. Рекомендована госпитализация в гинекологическое отделение № 2 МУЗ ГКБ им. Захарьина для дообследования и лечения.


IV. История жизни (Anamnesis vitae)


Пациентка родилась 01.01.1956 года в городе Пенза, в полноценной семье, первым ребёнком по счёту. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 3 лет посещала детский сад. С 6 лет обучалась в Пензенской средней школе. По окончании школы поступила в Саратовский Сельскохозяйственный Университет, не закончив который, вышла замуж и переехала в г. Пензу, где устроилась на работу начальником производственного отдела ЗАО «Агроспецпредприятие».

Соматический анамнез: хронических заболеваний не отмечает, на «Д» учёте не стоит. Операций, травм не было.

Менструальная функция: Месячные начались в 11 лет, были в течение полугода нерегулярными, кровянистые выделения длились в течение 4 - 5 дней, первые 2 дня обильные, а затем скудные. Позднее (к 14 годам) установился менструальный цикл – 20 дней, продолжительность менструации 5 дней. Отмечает умеренную болезненность в первый, второй день, обильность умеренная. Дата последних месячных – с 17.01.2008 г. по 22.01.2008 г.

Сексуальная функция: Половая жизнь с 16 лет, один половой партнёр, методы контрацепции не применялись. При половых сношениях болей и кровянистых выделений не отмечала.

Паритет: В анамнезе – 6 беременностей, 4 аборта ( в 1976, 1978, 1980, 1983 годах), 2 родов. Адекватной реабилитации после медицинского аборта не проводилось. Выкидышей не было. В 2003 году проводилось выскабливание полости матки, результат – патологии не обнаружено, гормональной терапии не проводилось.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 2-х комнатной квартире вместе с мужем. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не пребывала.

Питание: Питается регулярно 4 - 5 раз в день.

Перенесенные заболевания: Пиелонефрит, мочекаменная болезнь, миома матки, эндометриоз, гипертоническая болезнь I ст. Кроме того, болела ОРЗ, гриппом.

Вредные привычки: Курение, приём алкоголя, наркотиков отрицает.

Аллергический анамнез: без особенностей (аллергических реакций пациентка не отмечает).

Гемотрансфузий: не переносила.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит, онкозаболевания у себя и у родственников отрицает.


V. Настоящее состояние (Status praesens)


Общий осмотр

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое (над- и подключичные ямки умеренно выражены, направление рёбер приближается к горизонтальному, ширина межрёберных промежутков 1 см, эпигастральный угол равен 90°, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому). Рост - 156 см, вес - 75 кг. Индекс массы тела составляет 24,0 (данный показатель соответствует верхней границе нормы (по рекомендациям ВОЗ)).

Развитие молочных желез соответствует V степени зрелости по Таннеру (зрелая грудь; сосок выражен, выступает над ареолой, пигментация достаточная).

Температура: 36,60 С.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров розового цвета, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Пастозности и отёков нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Кровоизлияний, расчёсов, рубцов, язв, пролежней, сосудистых изменений, в виде «сосудистых звёздочек» или телеангиоэктазий - нет. Видимые опухоли (ангиома, атерома и т. д.) так же отсутствуют. Слизистая носа, полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налётов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего угла лопатки - 2,5 см., в области пупка толщина жировой складки - 3 см. Подкожные вены малозаметны, подкожные опухоли не визуализируются.

Лимфатические узлы: подчелюстные - округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.

Мышцы: Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон.

Костная система: Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Суставы: правильной формы, активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненные. Гиперемии, отёчности и изменения температуры кожи над суставами нет.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Осмотр

Форма носа, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, гиперстенического типа (над- и подключичные ямки умеренно выражены, направление рёбер приближается к горизонтальному, ширина межрёберных промежутков 1 см, эпигастральный угол 90°, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому). Окружность грудной клетки 104 см. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2 см. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки по ходу межрёберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия

При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всеми лёгочными полями.

Данные топографической перкуссии:


Высота стояния верхушек лёгких

Границы

Слева

Справа

Спереди

На 3 см выше верхнего края ключицы

На 3 см выше верхнего края ключицы

Сзади

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина верхушечных полей (поля Кренига) - 5,1 см справа и 5,2 слева.


Результаты топографической перкуссии:

Нижняя граница:

Топографические линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Окологрудинная

VI межреберье

-

Срединно-ключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII межреберье

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка



Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии - 6,3 см справа и 6,4 слева.

Аускультация

При аускультации выслушивается неизменённое везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких.


Сердечнососудистая система (Systema cardiovasculare)


Исследование сердца.

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует.


Случайные файлы

Файл
42192.rtf
104752.rtf
4462.rtf
23204.rtf
13503-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.