Аппендикулярная колика, хронический холецистит (90698)

Посмотреть архив целиком

Кафедра хирургии











История болезни


Аппендикулярная колика, хронический холецистит


Дата поступления: время 10.00

Дата выписки: время 12.00

Отделение Общей хирургии

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О: пациента.

Число, месяц, год рождения: 14.06.1981 возраст 28лет

Гражданство:

Категория пациента: домохозяйка

Место жительства: ул Патриссии Лулумбы 12

Клинический диагноз: Аппендикулярная колика

Сопутсвующее заболевания: Хронический холецистит.Поверхностный гастрит

Жалобы

Боли в животе, изжогу, понос, рвоту.


История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)


Заболевание началось вчера вечером после приёма жирной пищи. Боли вначале появились вокруг пупка и в подложечной области, а затем спустились в правую половину живота, подвздошную область. Принимала лекарства (но-шпа, фестал) принесло облегчение. Утром боли возобновились, решила обратиться за помощью в Хирургический центр имени И.Сеченова.


История жизни (ANAMNESIS VITAE)


Родилась в 1981 году. Росла и развивалась соответственно возрасту. Временно не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание нерегулярное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные заболевания. Оперативные вмешательства: не отмечает. Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность не отягощена.


Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)


Общее состояние.

  1. Общее состояние больной: тяжелое.

  2. Сознание: ясное.

  3. Положение больного: вынужденное

  4. Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому

  5. Температура тела: 36.8

  6. Вес, рост: 58кг, 165см

  7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

  8. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.

  9. Тип оволосения: по женскому типу.

  10. Ногти здоровые

  11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

  12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

  13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чувств

Глаза: бинокулярное зрение

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

    • Дыхание через нос: свободный

    • Форма грудной клетки: нормостеническая.

    • Грудная клетка: цилиндрическая.

    • Ширина межреберных промежутков умеренная.

    • Тип дыхания грудной.

    • Симметричность дыхательных движений.

    • Число дыхательных движений в минуту: 18

    • Ритм правильный

Пальпация:

    • Безболезненная.

    • Грудная клетка эластична.

    • Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.


Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

1

Высота стояния верхушек спереди

3-4 см выше ключицы

3-4 см выше ключицы

2

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

Нижняя граница

1

По окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

Не определяется

2

По срединно – ключичной линии

6 ребро

Не определяется

3

По передней подмышечной линии

7 ребро

7 ребро

4

По средней подмышечной линии

8 ребро

8 ребро

5

По задней подмышечной линии

9 ребро

9 ребро

6

По лопаточной линии

10 ребро

10 ребро

7

По колопозвоночной линии

Остистый отросток Th11

Остистый отросток Th11


Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые

выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).


Границы
Относительной тупости


Абсолютной тупости

Правая

4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)

Верхняя

Парастернальная линия 3 межреберье

4 межреберье


Аускультация:

Тоны: - ритмичные

- число сердечных сокращений – 74

- первый тон нормальной звучности

- второй тон нормальной звучности

- дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Полость рта:

  • Язык обложен белым налетом, умеренно влажный.

  • Состояние зубов: зубы санированы.

  • Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

  • Обычной формы

  • Симметричен.

  • Пупок без видимых повреждений.

  • Мягкий, болезненный.

Перкуссия:

  • тимпанический звук на всем протяжении.

  • свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный, без напряжения мышц брюшного пресса.

Отрицательные симптомы paздpaжения брюшины (Щеткина — Блюмберга, Раздопьского, Воскрecенского)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

  • Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, определяется перистальтика, подвижность 3-4 см, дополнительные образования не обнаружены.

  • Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

  • Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

  • Червеобразный отросток: не пальпируется.

  • Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

  • выслушиваются кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь.

Перкуссия: границы печени по Курлову:

  • верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

  • Правая передней подмышечная-8 ребро.

  • Правая окологрудинная-6 ребро

  • Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.

  • По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

  • Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.


Размеры печени по Курлову:

  • по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

  • по передней срединной линии – 7-9 см.

  • по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа.

  • При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Женский тип оволосения.

Эндокринная система:

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Нервная система:

Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – соответствует тяжести болезни. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики:






Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.