Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита (90697)

Посмотреть архив целиком

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ







РЕФЕРАТ

На тему:

«Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита»


















МИНСК, 2008


Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита


Обзорная рентгенография верхнего отдела брюшной полос­ти имеет больше академическое значение в диагностике ХП, од­нако характерные изменения удается выявить лишь у больных с выраженным обызвествлением паренхимы железы и/или доста­точно крупными обызвествленными конкрементами в панкреа­тическом протоке.

Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ), позво­ляющая контрастировать вирсунгов проток, выполняется в ходе эндоскопического исследования (см. ниже).

Контрастное исследование желчных путей (холангиография) необходимо, в первую очередь, больным с билиарным ХП или подозрением на таковой. Она осуществляется либо непрямым методом с пероральным или внутривенным введением контраст­ного вещества, который, к сожалению, не обеспечивает достаточ­ное качество снимков и вообще неприменим у больных с обтурацией желчных путей, либо методом прямого контрастирования. Последнее достигается при уже упоминавшейся РХПГ, а также с помощью чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузы­ря, в том числе под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. При блокированном камнями или отсутствующем (после холецистэктомии) пузыре возможно введение контрастного вещества путем пункции внутрипеченочных желчных протоков. В случае нали­чия желчного свища контрастирование достигается в результате фистулографии.

На основании холангиографии можно судить о наличии жел­чных конкрементов, расширении, деформации или стенозировании желчных путей, наличии препятствий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Существенное диагностическое значение имеет рентгенологи­ческое исследование желудка и, особенно, двенадцатиперстной кишки.

При рентгенографии желудка исключаются его органические поражения, могущие иметь отношение к патогенезу панкреати­та, и иногда выявляются деформации, связанные с изменениями в поджелудочной железе, например, вдавления при наличии псев­докист, опухолевидной формы ХП и т. д.

Дуоденография дает возможность судить о свободном пасса­же бария через двенадцатиперстную кишку или же о наличии дуоденостаза, как уже упоминалось, имеющего значение в патоге­незе ХП. Информативным методом является рентгенологичес­кое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях меди­каментозной (искусственной) гипотонии, достигаемой предвари­тельным введением спазмолитиков, например, атропина. Харак­терными признаками ХП, выявлению которых способствует ги­потония, является расширение подковы двенадцатиперстной кишки вследствие увеличения размеров головки поджелудочной желе­зы, наличие на медиальной стенке нисходящего отдела кишки широкого дефекта наполнения, иногда стенозирующего просвет и затрудняющего пассаж бария.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) позволяют визуально выявить изменения в двенадцатиперстной кишке, большом дуоденальном сосочке, а также контрастировать панкреатический и желчные протоки.

Для выполнения дуоденоскопии используются эндоскопы с боковым полем зрения. Исследование обычно осуществляется натощак, в специально приспособленном рентгеновском кабине­те на аппарате, оснащенном электронно-оптическим преобразо­вателем и сериографом.

С помощью эндоскопа предварительно осматривают пищевод, где иногда выявляются расширенные вены подслизистого слоя, являющиеся результатом вторичной портальной гипертензии, за­тем желудок. В желудке нередко имеются проявления гастрита, в том числе эрозивного (в периоды обострений). Иногда видно оттеснение задней стенки желудка кпереди (при наличии панк­реатических псевдокист, опухолевидной формы ХП).

В двенадцатиперстной кишке часто определяются признаки Дуоденита, оттеснение медиальной стенки за счет увеличения го­ловки железы, иногда суживающее просвет. Нередко На слизистой видны эрозии, иногда же изменения приобретают характер так называемого псевдотуморозного дуоденита, при котором стенка кишки становится ригидной, легко кровоточащей при контакте, что требует биопсии для исключения ракового поражения.

При осмотре большого дуоденального сосочка часто выявляются его изменения, имеющие связь с панкреатитом (папиллит, стеноз, папилломатозные разрастания, иногда также требующие биопсии для исключения рака сосочка, перипапиллярные дивер­тикулы двенадцатиперстной кишки и т. д.).

Если решено осуществить РХПГ, в фатерову ампулу через канал фиброскопа вводят специальный тефлоновый катетер с наружным диаметром 1,8 мм, а через него — водорастворимый рентгеноконтрастный препарат (верографин, урографин и др.), избегая избыточного давления, после чего делают снимок.

На рентгенограмме могут быть обнаружены характерные для; ХП признаки: расширение главного панкреатического протока иногда в виде контрастной «цепи озер», наличие в протоке стрик­тур, конкрементов, а также сообщающихся с протоком полостей (псевдокист).

На одновременно осуществляемой холангиограмме может выявляться стриктура терминальной части холедоха, расшире­ние вне- и внутрипеченочных желчных протоков, холедохолитиаз и т. д. Возможные опасности РХПГ обсуждались выше.

Ультразвуковое исследование (сканирование) является од­ним из наиболее информативных и притом неинвазивных мето­дов исследования поджелудочной железы и должно осуществ­ляться во всех случаях, когда подозревается ее патология.

Датчик располагается в эпигастралыюй области и его переме­щают соответственно проекции железы на области левого и пра­вого подреберий. В норме поджелудочная железа имеет ровные, четкие контуры и гомогенную структуру, а диаметр главного пан­креатического протока не превышает 1,5-2 мм. При патологии может выявляться общее увеличение размеров органа с равно­мерным уменьшением эхоилотности, свидетельствующее об оте­ке. Уменьшение размеров железы, неоднородность структуры, наличие мелких участков уплотнения ткани, а также нечеткость контуров могут говорить о фиброзных изменениях в железе, а небольшие резко выраженные эхоположительные узелки — об очаговом обызвествлении паренхимы. Эхоструктуры высокой плотности, расположенные в протоке и дающие феномен «ульт­развуковой дорожки», являются признаком внутрипротоковых конкрементов. Жидкостные образования (ложные кисты, вяло­текущие абсцессы) представляются на эхограмме округлыми участками значительно пониженной эхоплотности с более или менее четкими контурами и дорсальным усилением. Хорошо сформированные ложные кисты с жидким содержимым имеют округлую или овальную форму, гомогенны и окружены четко выраженной капсулой. Содержимое ^сформировавшихся кист и абсцессов может быть неоднородным из-за наличия в них, по­мимо жидкости, тканевых секвестров и детрита.

Компьютерная томография является рентгенологическим методом высокой разрешающей способности, достаточно широко используемым при исследовании поджелудочной железы. В прин­ципе, метод позволяет получить данные, аналогичные получае­мым при ультразвуковом исследовании, однако в ряде случаев дает возможность уточнить последние, например, при ожирении больного, наличии метеоризма, преимущественной локализации изменений в области хвоста железы. Вместе с тем, встречаются случаи, когда очаговые изменения, выявленные при УЗИ, не об­наруживаются при КТ (изоденсны), или наоборот и, таким обра­зом, оба исследования дополняют друг друга. Учитывая высо­кую стоимость КТ, ее применение следует считать необходимым в случаях, когда на основании УЗИ не удается создать достаточ­но четкое представление о патологических изменениях в подже­лудочной железе (образование изоэхогенно частично).

В норме поджелудочная железа определяется на компьютер­ных томограммах в виде относительно гомогенного образования S-образной формы. Признаками поражения железы являются, неоднородность ее тени с участками уплотнения и разряжения, расширения, сужения и деформации протоков, одиночные или множественные полостные жидкостные образования. Для лож­ной кисты, как и при УЗИ, характерно наличие капсулы и одно­родное или неоднородное (при наличии в полости секвестров или замазкообразного детрита) содержимое. Высока разрешаю­щая способность КТ при наличии в железе обызвествлений и протоковых конкрементов. Злокачественные новообразования выглядят при КТ очагами, плотность которых ниже плотности железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия используется, главным образом, для дифференциального диагноза туморозной формы ХП и рака поджелудочной железы (см. ниже). Она осуществля­ется через переднюю брюшную стенку под местной анестезией, причем направление иглы постоянно контролируется с помощью УЗ аппарата или компьютерного томографа. Диагностическая эффективность метода зависит от опыта врача, производящего пункцию, размеров пунктируемого образования и числа пункций, а также от специального опыта цитолога, исследующего пунктаты.

Несмотря на достаточное число и высокую информативность современных методов дооперациониой диагностики, точно рас­познать характер особенности поражения поджелудочной желе­зы удается не у всех больных. Важное значение в связи с этим имеет интраоперационная диагностика. Она включает следую­щие элементы: 1) осмотр и пальпацию поджелудочной железы, желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, об­ласти большого дуоденального сосочка; 2) прямое пункционное контрастирование панкреатического и общего желчного прото­ков со снимком на операционном столе (некоторые авторы реко­мендуют дополнять это исследование мапометрией общего желч­ного и панкреатического протоков); 3) пункциошгую или же инцизионную биопсию патологических образований поджелудоч­ной железы и измененных регионарных лимфоузлов.


Случайные файлы

Файл
17296-1.rtf
33457.rtf
154216.rtf
70061.rtf
30072.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.