История болезни: Хроническая язва тела желудка, осложненная кровотечением (90391)

Посмотреть архив целиком

История болезни: Хроническая язва тела желудка, осложненная кровотечением.

Куратор: студент 313гр стомат. ф-та. Кучевский П.Е.

Тверская Государственная Медицинская Академия.

Тверь 2008г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

Ф.И.О.

Морозов Г.С.

Возраст

43г

Пол

Муж.

Национальность

Русский

Домашний адрес

Ул. Строителей, 14-5

Место работы

ОАО «ТГК-2»

Должность

Электромонтер.

Дата и час поступления

23.05.2008, 14:05

Предварительный диагноз

Язва желудка с кровотечением.

Жалобы больного.

на слабость, головокружение

на тошноту

кал черного цвета

потеря сознания

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Заболел 20.05.08г. появился черный стул, слабость, рвота «кофейной» гущей.

В экстренном порядке госпитализирован в ХО ГБ №4

23.05.2008г с DS: Язва желудка с кровотечением.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родился 09.05.1965 г. в городе Твери. В школу пошёл в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее специальное образование.

Семейная жизнь: Женат. Имеет сына 11лет.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начал с 20 лет. Рабочий день был нормирован. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит (10-15 сигарет в день), алкоголем злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Аутогемотрансфузии: не проводились

Сахарный диабет нет, ОВГ нет, tbe нет, венерич. заболеваний нет.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ.

Общее состояние больного

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного пассивное. Тип телосложение - нормостенический. Рост - 183 см., масса тела - 98 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. Отмечается бледность кожных покровов. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура тела 36,7 градусов.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Очагов кровоизлияния не наблюдается. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации не определяются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Щитовидная железа

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Мышечная система

Жалоб нет, общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и крупных сосудов

При осмотре сосудов шеи не отмечается пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и пульсация в эпигастральной области отсутствуют.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца: правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая - по левой среднеключичной линии в 5м/р; верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см. кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 м/р. Поперечник абсолютной тупости сердца - 6,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца нормальной звучности. Шумов нет.

Исследование сосудов

Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

АД - 110/80 мм.рт.ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Ощущений сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании нет. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание немного ослаблено в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких


Справа

Слева

Верхняя граница

Спереди

Сзади

Ширина поля Кренига

Нижняя граница

Окологрудинная линия

Среднеключичная линия

Пер. подмышечная линия

Сред. подмышечная линия

Задн. подмышечная линия

Лопаточная линия

Околопозвоночная линия

Подвижность нижнего края

Среднеключичная линия

Средн. подмышечная линия

Лопаточная линия


4 см. над ключицей

на уровне остистого отростка YII шейного позвонка

5 см.

4 м/р

5 м/р

YI ребро

YII ребро

7 м/р

8 м/р

остистый отросток X грудного позвонка

 2 см.

= 4 см.

- 1,8 см.

+ 2 см.

= 3,8 см.

- 1,5 см.

+ 2,5 см.

= 4 см.



4,5 см. над ключицей

на уровне остистого отростка YII шейного позвонка

5 см.

5 м/р

6 м/р

7 м/р

YIII ребро

остистый отросток IX грудного позвонка

 1,8 см.

= 3,6 см

 1,8 см.

= 3,6 см.

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью - нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект высокий, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.


Случайные файлы

Файл
30490.rtf
36660.rtf
26094-1.rtf
121736.rtf
ZAGRJAZNENIE.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.