Перименопауза (90306)

Посмотреть архив целиком

ПЕРИМЕНОПАУЗА - ОТ КОНТРАЦЕПЦИИ ДО ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ


В. П. Сметник

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва


Перименопауза - это период возрастного снижения функции яичников, в основном после 45 лет, включая пременопаузу и один год после менопаузы или 2 года после последней самостоятельной менструации.


Менопауза - это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы. Дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а

именно - после 12 месяцев отсутствия менструации. Менопауза наступает в среднем около 50 лет.


Эндокринология перименопаузы. Перименопауза характеризуется:

1) прогрессирующим истощением функции яичников,

2) изменением чувствительности оставшихся фолликулов,

3) изменением секреции яичниковых гормонов.


К моменту рождения в яичниках девочки находится около двух миллионов ооцитов, к пубертанному периоду - около 300-400 тысяч, а к 50 годам у большинства женщин их лишь несколько сотен. С возрастом, наряду с истощением фолликулов, также снижается число рецепторов к гонадотропинам. Это способствует снижению чувствительности яичников к собственным гонадотропным стимулам и уменьшению частоты овуляторных циклов.


С уменьшением числа фолликулов отмечается селективное снижение секреции иммунореактивного ингибина яичниками, что чаще предшествует снижению секреции

эстрадиола. Поэтому ранним маркером предшествующей менопаузы является повышение уровня ФСГ, т. к. между ингибином и ФСГ существует обратная связь. Поскольку секреция ЛГ не взаимосвязана с ингибином, то повышение ЛГ наступает позже и степень повышения его меньше, чем ФСГ.


По мере прекращения овуляции исчезает цикличность в секреции эстрадиола и прогестерона яичниками.


Итак, для перименопаузы характерны следующие изменения в гипоталамо - гипофизарно-яичниковой системе:


1. Прогрессирующее истощение фолликулярного аппарата яичников;


2. Эпизодическое повышение уровней ФСГ задолго до менопаузы и постепенное более стабильное повышение его по мере приближения к менопаузе;


3. Прогрессирующее снижение уровней эстрадиола в крови;


4. Урежение частоты овуляторных циклов;


5. Снижение фертильности.


Клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, которые могут характеризоваться следующим образом:


- регулярные циклы вплоть до наступления менопаузы:


- чередование регулярных циклов с пролонгированными;


- задержки менструаций от недели до нескольких месяцев;


- чередование задержек менструаций различной продолжительности с метрорагиями.


Следует отметить, что однократное определение уровня гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов в сыворотке крови (Е;, прогестерон) является информативным только для данного цикла или данного периода времени. Дело в том, что у одной и той же женщины в течение одного года пременопаузы могут отмечаться различные эндокринные характеристики циклов: от овуляторных или недостаточности лютеиновой фазы до ановуляторных; от нормальных уровней эстрадиола до сниженных или эпизодически повышенных; от нормальных уровней ФСГ до повышенных (>30 МЕ/л).


Соответственно и в эндометрии может быть как полноценная фаза секреции, так и атрофия эндометрия, в зависимости от гормональной функции яичников в ближайший к исследованию эндометрия период времени. В практической деятельности нередко приходится решать следующие основные сложные проблемы периода перименопаузы:


1. Контрацепция;


2. Восстановление фертильности:


3. Лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин с метаболическими расстройствами;


4. Лечение климактерических расстройств.


Сложность решения вышеизложенных проблем определяется главным образом возрастом женщины, в котором частота экстрагенитальных заболеваний растет и, соответственно, растут противопоказания для беременности и различных медика-

ментозных препаратов.


1. Контрацепция - в перименопаузе представляет важную медицинскую и социальную проблему, которая нередко недооценивается. Особенно остро стоит эта проблема для женщины старше 45-47 лет, с регулярными менструальными циклами или с чередованием регулярных циклов с пролонгированными. Нередко довольно сложно оценить, сохранилась ли способность к зачатию. Число беременностей на 100 женщин в год в пременопаузе составляет 10-20 - в возрасте старше 45 и 0-5 - в возрасте старше 50 лет.


Хотя частота овуляций и половых контактов к 45 годам и старше урежается, однако у части женщин может повышаться сексуальность и/или появляться новые партнеры.

Следовательно, риск наступления нежелательной беременности в перименопаузе существует. Последствия наступления нежелательной беременности могут быть довольно тяжелые: стыд, депрессия, страх сохранения и/или прерывания беременности. Иногда у одиноких женщин могут даже появляться суицидальные мысли.


Частота самопроизвольных выкидышей в перименопаузе на очень малых сроках составляет 25-50 %, что нередко расценивается как климактерическая дисфункция яичников.


Основные методы контрацепции в перименопаузе:


1) трубная стерилизация:


2) низкодозированные оральные контрацептивы для некурящих (марвелон, марселон. фемоден);


3) прогестагены (мини-пили в таблетках, пролонгированные инъекционные - депо-провера или с ВМС - мирена):


4) барьерные методы.


Суммируя личный клинический опыт и данные литературы, можно заключить:


- Применение контрацепции в перименопаузе показано при регулярных менструальных циклах или при чередовании их с нерегулярными.


- Контрацепцию следует рекомендовать до 6-12 месяцев после наступления менопаузы. Во всяком случае, следует женщину предупреждать об этом и о возможности наступления беременности. Во избежание неприятных неожиданностей

женщина должна помнить об этом, и лучше лишний раз провести тест на беременность, измерить базальную температуру или провести УЗИ.


- Предпочтение отдается барьерным методам, но в этом возрасте нередко трудно начать применение презервативов, если не было опыта в репродуктивном возрасте.

Это может быть также связано с трофическими изменениями в слизистой оболочке влагалища и с проблемами эрекции у мужчин.


- Стерилизация является слишком радикальным методом для "перименопаузального возраста.

После стерилизации у женщин могут появиться ациклические кровянистые выделения.


- При наличии внутриматочных спиралей у 40-летних женщин целесообразнее удалять их после наступления менопаузы.


- Женщины могут продолжать принимать КОК после 40 лет, если они не курят и отсутствуют другие факторы риска для развития тромбоза глубоких вен и ИБС.


Депо-провера уменьшает кровопотерю при менструации, предотвращает развитие климактерических симптомов, и отмечается лечебный эффект при гиперпластических процессах в эндометрии, миоме, эндометриозе и мастопатии.

Мини-пили и дено-провера эффективны как контрацептивы, но могут возникать ациклические кровянистые выделения.


Внутриматочная система с левоноргистрелом мирена уменьшает менструальную кровопотерю. При появлении приливов и ночных потов можно дополнительно

назначить натуральные эстрогены: эстрадиол валерат 2 мг/сутки (прогинова), 17р-эстрадиол - 2 мг/сутки (эстрофем) или эстриол орально или вагинально (овестин).


2. Восстановление фертильности в перименопаузе. Основные причины обращений; гибель детей, поздний или повторный брак, бесплодие или невынашивание беременности в позднем репродуктивном возрасте, овариэктомии в молодом возрасте, социально-экономические факторы. Использование методов вспомогательной репродукции (ЭКО и яйцеклетки донора) и популяризация их способствуют увеличению числа обращений с целью восстановления

фертильности.


В последнее десятилетие на различных уровнях обсуждается вопрос о целесообразности восстановления фертильности у женщин в пери- и в постменопаузе с различных точек зрения: медицинской, юридической, демографической, генетической, религиозной и пр. Широкая реклама успехов медицины (использование ооцитов молодых здоровых доноров, ранняя диагнос-

тика состояния плода и своевременное прерывание беременности) увеличила число обращений женщин в перименопаузе.


Вопрос о восстановлении фертильности в перименопаузе решается консультативно с учетом следующих факторов;


- оценки здоровья супругов и психо-социальной ситуации;


- целесообразности ЭКО и использование яйцеклетки донора;


- максимальной информации супружеской пары о риске для матери и плода, о возможности стимуляции онкологических и др. заболеваний;


- предварительной подготовки эндометрия препаратами натуральных эстрогенов (17р-эстрадиол - эстрофем, эстрадиол валерат - прогинова);


- положительной оценки здоровья матери и плода в период беременности;


- максимально щадящем родоразрешении.


Мы не призываем к активному восстановлению фертильности в перименопаузе, но акцентируем внимание на существовании прооломы, отношение к которой не может быть однозначным.


Случайные файлы

Файл
145256.rtf
183813.rtf
122665.rtf
126177.rtf
180567.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.