Современные принципы диагностики и терапии позднего токсикоза беременности (90098)

Посмотреть архив целиком


Современные принципы диагностики и терапии позднего токсикоза беременности



Проблема поздних токсикозов остается актуальной проблемой в связи с тем, что частота указанного осложнения не снижается, а даже увеличивается из - за снижения индексов здоровья современного поколения девушек и женщин и значительной частотой незрелости репродуктивной системы у них. И, кроме того , несколько изменилось клиническое течение ПТБ , когда на фоне длительного течения происходит взрывное ускорение клинических проявлений с развитием необратимых шоковых проявлений в системах и органах, обеспечивающих правильное течение беременности (плацента, почки, печень, легкие, сердце, головной мозг).

К особенностям клинического течения ПТБ следует отнести полисистемность, полиорганность поражения с выраженным повреждвющим действием на плод.

Что такое фон токсикоза и претоксикоз?

Фон токсикоза определяется до наступления беременности или в самом ее начале (в первом триместре). К фону токсикоза до беременности можно отнести:

1. экстрагенитальные заболевания до беременности сосудистой системы, почек, эндокринные и иммунологические нарушения

2. общий и генитальный инфантилизм

3. осложнения предшествовавших беременностей, родов и послеродового периода

4. хронические воспалительные процессы в эндометрии

5. хронические интоксикации никотином и алкоголем

  1. наличие позднего токсикоза у матери и сестер

Фоном токсикоза при наступившей беременности можно считать:


1. ранний (до 18 лет) или поздний (после 27 лет) возраст наступления первой беременности

2. неблагоприятное время зачати 15.04 - 15.08 и 15.11 - 10.08.

3. наступление беременности при пребывании на севере менее 5 лет

4. ранние осложнения беременности: токсикозы, угроза прерывания, артериальная гипотония, вегето-сосудистая дистония.

5. латентный дефицит железа (содержание гемоглобина менее 118 г.л. в первом триместре )

6. выявление во время беременности экстрагенитальной патологии

7. гемоконцентрация (увеличение содержания гемоглобина более 5 г.л. в 28 - 32 недели, лейкопения, тромбоцитьпения

Разговор о правомерности диагноза претоксикоза имеет некоторую искусствнность. Действительно пока нет широко доступных лабораторных и инструментальных методов диагностики претоксикоза, поэтому в ряде случаев надо говорить не о претоксикозах, а его раннем клиническом проявлении (по динамике прироста массы тела, АД и протеинурии). Но в тоже время надо помнить о правильной оценке тяжести ПТБ, т.к. чаще летальные осложнения ПТБ возникают при поздней диагностике.

Трудности диагностики претоксикоза заключаются в том, что до сих пор не выявлен инициатор (триггар) патологического процесса. Поэтому оценить претоксикоз возможно только при динамическом наблюдении (лучше в стационарных условиях).

Претоксикозом можно считать:

1) патологическое, избыточное увеличение массы тела, особенно неритмичность ее прибавки в срок 18-20 недель;

2) асимметрия систолического АД;

3) повышение АД в срок 24 недели при перемене положения тела более чем на 15 мм рт.ст. (или при других нагрузках);

4) повышенная гидрофильность тканей;

5) отрицательный диурез;

6) начальные микроциркуляторные нарушения в системе венула-капилляр.

Преходящесть этих симптомов в условиях дневного стационара при женской консультации свидетельствует о претоксикозе, сохранение - уже о ПТБ в стертой, атипичной форме.

Следующая важная проблема - это правильная клиническая оценка тяжести токсикоза и эффективности его лечения. По данным зарубежных авторов, с целью усиления настороженности к ПТБ, водянка, нефропатия, преэклампсия объединены одним клиническим понятием - преэклампсия.

Критериями оценки тяжести ПТБ можно считать:

1) отеки (отеки голеней, патологические прибавки массы тела - 1, отеки, распространившиеся на брюшную стенку - 2, генерализованные отеки - 3 балла;

2) протеинурия (0,03-0,1 г/л - 1; 0,1-1 г/л - 2; более 1 г/л - 3 балла);

3) среднее АД (АДсист. + 2АДдист. / 3) 95 - 1; 96-110 - 2; более 110 мм рт.ст. - 3 балла;

4) срок возникновения ПТБ 37-40 недель: в родах - 1; 30-36 недель - 2; до 30 недель - 3 балла;

5) фоновя экстрагенитальная патология, компенсированная во время беременности - 1, декомпенсация во время беременности - 2, декомпенсация до беременности - 3 балла;

6) гипотрофия плода (нет - 1, отставание до 2 недель - 2, 3 и более недели - 3 балла);

7) эффективность лечения (эффект сомнительный - 2, ухудшение - 3 балла).

При суммарной оценке 7 и более баллов необходимо активное лечение под постоянным наблюдением и подготовка для родоразрешения в оптимальное время, при оценке 8-11 баллов - интенсивное лечение с подготовкой к родоразрешению в ближайшее время и при оценке 12 и более баллов - интенсивная терапия с родоразрешением через 24-48 часов. Вне всяких сомнений, что преэклампсия, эклампсия и ухудшение ПТБ на фоне проводимого лечения следует расценивать как тяжелое течение ПТБ.

Неэффективность лечения ПТБ определяется:

  1. отрицательным диурезом;

  2. резкими колебаниями АД на протяжении суток (падение до нормальных цифр);

  3. высокое среднее АД;

  4. тахикардия;

  5. сохраняющееся страдание плода.

При лечении ПТБ стремление устранить отеки и нормализовать АД ограничивают эффект терапии, так как при этом не учитывается состояние фетоплацентарной системы и зрелость плода.

Умеренный сохраняющийся подъем АД, умеренные отеки нижних конечностей и даже гипотрофия плода являются приспособительными реакциями, так называемая “норма патологии”, и играют роль компенсаторно-приспособительных реакций гомеостаза.

Лечение ПТБ должно быть строго индивидуальным, с учетом срока беременности, степни зрелости плода, выраженности плацетарной перфузионно-диффузионной недостаточности, характера ведущего синдрома и массы тела и проводится по следующим принципам:

1) интенсивное динамическое наблюдение;

2) интенсивный уход;

  1. собственная интенсивная терапия.


Принципы терапии ПТБ

1. Лечебно-охранительный режим: редуцированные дозы нейролептиков (дроперидол), атарактиков (седуксен, диазепам), антигистаминных (димедрол, пипольфен), аналгетиков с физиометодами (ИРТ, электроаналгезия).

2. Гипотензивная: лучше ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, гигроний) с учетом длительности их действия, 8% сульфат магнезии в/в капельно.

3. Детоксикация: коррекции КОС, электролитов, реологических свойств крови - гемодез, реополиглюкин, реоглюнам, кристаллоиды.

4. Диуретики на фоне адекватной инфузионной терапии с контролем водно-электролитного баланса, так как необоснованное применение диуретиков снижает ОЦК и увеличивает риск ДВС.

1. Лечебно-охранительный режим и стабилизация нейровегетативных реакций достигается в/в введением от 2 до 5 мл дроперидола и 2 мл сибазона. Вводить можно и повторно, но дозу дроперидола снизить. Для углубления нейролепсии и пролонгирования эффекта дроперидола и сибазона в/м можно ввести 20 мг промедола и 25-50 мг дипразина.

Но нельзя увлекаться лечебно-охранительным режимом с введением больших доз седативных, транквилизирующих препаратов, антигистаминных препаратов, так как все они подавляют механизмы саморегуляции жизненно важных функций матери, ухудшают родовую деятельность и приводят к депрессии плода.

2. Гипотензивная терапия спазмолитиками, симпато- и адренолитиками (в зависимости от доминирования симпатического или парасимпатического тонуса), ганглиоблокаторами.

Эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в (увеличивает мозговой, коронарный, почечный и маточно-плацентарный кровоток), 20% - 2,0 папаверин, 0,5% - 8,0 дибазол, но-шпа 2-4 мл. К методам управляемой гипотонии следует отнести и 8% раствор сернокислой магнезии 300 мл (24 г сухого вещества) в/в капельно.

Для быстрого снижения АД ганглиоблокаторы в/в: 5% раствор пентамина (50-150 мг), 0,1% раствор арфонада (150-200 мг).

Симпатолитические препараты - резерпин, апрессин - показаны при фоновой гипертонической болезни.

При нарушении плацентарной перфузии целесообразно применение адреноблокаторов - анаприлин.

В комплексе интенсивной терапии ПТБ (лечебно-охранительный режим, гипотензивные препараты) необходимо ликвидировать в первую очередь гиповолению с помощью управляемой гемодилюции (реополиглюкин, альбумин) с регуляцией АД 8% раствором сернокислой магнезии.

Для ПТБ, помимо гиповолемии и сосудистого спазма (артериолоспазм), характерны: централизация кровобращения, ухудшение реологических свойств крови, гипоксемия, нарушение микроциркуляции, перфузионно-диффузионная недостаточность плаценты, недостаточность функции почек, миокарда, легких - синдром полиорганной недостаточности.

Противопоказанием для управляемой гемодилюции являются:

1) повышенное венозное давление;

2) симптомы угрозы отека легких;

3) кровоизлияние в мозг.

Волемический эффект достигается введением концентрированной плазмы (200-300 мл), 10-20% раствором альбумина (1 г альбумина удерживает 20 мл воды), 1 г белков плазмы - 15 мл воды), реополиглюкина, раствора Рингер-Локка.

Включение белковых гемодилютантов показано при снижении общего белка в плазме ниже 65 г/л, альбумина менее 37 г/л.

Количество плазмы рассчитываем по формуле (Н.Т.Терехова и соавт. 1978 г.).

П = 8 Т Д, где П - количество нативной плазмы, Т - масса тела, Д - дефицит общего белка (средняя норма - 74 г/л).

Доза альбуминов рассчитывается по формуле А = 5 Т Да, где Да - дефицит альбумина.


Случайные файлы

Файл
practika.doc
18798-1.rtf
12133.rtf
1895-1.rtf
7048-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.