История болезни - Хронический мезоэпитимпанит (89859)

Посмотреть архив целиком


КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


КАФЕДРА: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ЗАВ. КАФЕДРОЙ: проф. ПИСКУНОВ С.З.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ЛАЗАРЕВ А.И.

КУРАТОР: студентка 4 группы V курса лечебного факультета

Чухраева Елена Александровна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Ф.И.О.

Боброва Лидия Петровна

Возраст

42 года

Место жительства

КО, Льговский р-н, Городенский с/с

Место работы, должность

Колхоз «Рассвет», столовая, повар

Дата поступления

16.11.1998

курации

21-26.09.1998

Клинический диагноз

Хронический мезоэпитимпанит справа, обострение.


ЖАЛОБЫ

На момент курации больная предъявляла жалобы на

  • Снижение слуха на правое ухо

  • головные боли малой интенсивности

  • слабость, вялость, апатию.

Жалоб на другие системы органов не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 17 лет, лечилась амбулаторно подробности течения заболевания и лечения сообщить не может. Данное обострение отмечает с августа 1998 года, когда появились гнойные выделения из уха, снизился слух на правое ухо, появились головные боли. В плановом порядке госпитализирована в ЛОР-отделение ОКБ№1.





ANAMNESIS VITAE

Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, учеба давалась легко. Материально обеспечена. Питается регулярно, дома.

Из Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела. По гГенетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Гормонами не лечилась.

Аллергологический анамнез без особенностей. Аллергическую реакцию на лекарственные препараты не отмечает.

Гемотрансфузий не было.




ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6С (со слов больной). Выражение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.



СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. эпигастральный гол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

Над симметричными участками легких дыхание везикулярное.


СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. АД на плечевых артериях - 120/90 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.



СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При пальпации: живот мягкий, безболезненный. При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.


Мочевыделительная системаОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.



НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчива.


STATUS LOCALIS


НОС: Слизистая розовая, чистая, носовые ходы свободные, дыхание не затруднено. Носоглотка свободна.


ГЛОТКА: небные миндалины атрофичны, спрятаны за дужками, подчелюстные лимфоузлы не увеличены.


ГОРТАНЬ: вход свободный, голосовые связки не подвижны, голос звучный, дыхание свободное.


УШИ:AS – наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, детали читаются.

AD – в наружном слуховом проходе слизисто-гнойное отделяемое. Тотальный дефект барабанной перепонки. Наружный слуховой проход зондирует под заднюю стенку вход в аттик.


Правое ухо

Тест

Левое ухо

+

СШ

-

3,5м

Ш

>6м

Р

>6м

10

С128 (22с)

15

20

С2048 (30с)

25

17

Кс128 (17с)

14

ВЫВОД: имеется двустороннее нарушение слуховой функции по смешанному типу с преобладанием поражения звуковоспринимающего аппарата слева и звукопроводящего – справа.


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Хронический отит, обострение


ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ крови

  2. Анализ крови на сахар

  3. Биохимический анализ крови

  4. Анализ крови на ВИЧ, RW

  5. Общий анализ мочи

  6. Обзорная флюрография

  7. ЭКГ

  8. ЭЭГ

  9. РЭГ

  10. Рентгенография по Шюллеру.

  11. Посев отделяемого из уха

  12. Аудиометрия

  13. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ


1. Общий анализ крови

Эритроциты

4,3х1012

Гемоглобин

145 г/л

ЦП

0,91

Лейкоциты

9,0 х109

П/ядерные

10

С/ядерные

57

Эозинофилы

3

Лимфоциты

27

Моноциты

3

СОЭ

4мм/ч


2. Анализ крови на сахар

глюкоза - 3,8


3. Общий анализ мочи

Цвет

Желтая

Прозрачность

Мутная

РН

Кислая

Эритроциты

1 в п/з

Лейкоциты

0-1 в п/з

Эпителий

0

Белок

0

Цилиндры

Зернистые


0-1 в п/з

4. Анализ крови на

- ВИЧ - отрицательный

- RW - отрицательный


Случайные файлы

Файл
20132-1.rtf
37682.doc
19008.rtf
83257.rtf
27426-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.