Хирургия (Хронический панкреатит и экзокринная недостаточность (CBRR4482)

Посмотреть архив целиком

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.


Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!



Хронический панкреатит и экзокринная недостаточность поджелудочной железы


Общие понятия и этиология. Хроническое воспаление поджелудочной железы может проявляться как приступ острого воспаления после ее травмы или как хронический процесс с постоянной болью или нарушением процессов всасывания в кишечнике. Причины рецидивирования хронического панкреатита сходны с таковыми острого панкреатита (см. табл.), за исключением значительного числа случаев неопределенного происхождения. Кроме того, панкреатит на фоне желчнокаменной болезни протекает преимущественно остро или в виде рецидивов острых приступов. Холецистэктомию почти всегда производят после первого или второго приступа панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью. Для хронического панкреатита характерны упорные боли в животе со стеатореей или без нее, а у некоторых больных стеаторея может не сопровождаться болями.

При хроническом панкреатите с обширным разрушением ткани поджелудочной железы (т.е. при сохранении менее 10% экзокринной функции) появляются признаки стеатореи и азотореи. У взрослых жителей США алкоголизм служит самой частой причиной клинически выраженной экзокринной недостаточности под желудочной железы, тогда как у детей ее причина чаще заключается в кистозном фиброзе. В других регионах мира ее этиология часто заключается в тяжелой форме белково-калорийной недостаточности питания. В табл. перечислены и другие причины экзокринной недостаточности железы, но они встречаются относительно редко.

Т а б л и ц а Причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы

  1. Алкоголь, хронический алкоголизм

  2. Кистозный фиброз

  3. Тяжелая форма белково-калорийной недостаточности питания на фоне гипоальбуминемии

  4. Новообразования поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

  5. Состояние после резекции поджелудочной железы

  6. Состояние после операции на желудке

  • Субтотальная гастрэктомия с наложением анастомоза по Бильроту II

  • Субтотальная гастрэктомия с наложением анастомоза по Бильроту 1

  • Стволовая ваготомия и пилоропластика

  1. Гастринома (синдром Золлингера – Эллисона)

  2. Наследственный панкреатит

  3. Травматический панкреатит

  4. Гемохроматоз

  5. Синдром Швахмана (недостаточность поджелудочной железы и костного мозга)

  6. Дефицит трипсиногена

  7. Дефицит энтерокиназы

  8. Изолированный дефицит амилазы, липазы или протеазы

  9. Дефицит 1-антитрипсина

  10. Идиопатический панкреатит


Патофизиология. К сожалению, еще не до конца понятны события, инициирующие воспалительйый процесс в поджелудочной железе,однако можно предположить, что при алкогольном панкреатите первичный дефект заключается в преципитации белка (уплотнившиеся ферменты) внутри протоков. Закупорка в результате этого протоков может обусловить их расширение, диффузную атрофию ацинарных клеток, фиброзирование и кальциноз некоторых белковых пробок. При этом одни больные потребляют алкоголь в больших количествах, другие в небольших (менее 50г/сут), т. е. панкреатит может развиться даже при потреблении «социально приемлемых» количеств алкоголя. Кроме того, распространенный фиброз поджелудочной железы у умерших во время первого приступа острого алкогольного панкреатита подтверждает концепцию о том, что у них уже был хронический панкреатит.

Клинические особенности. Рецидивирующий хронический панкреатит может проявляться симптоматикой, идентичной таковой при остром панкреатите, но боль при нем может быть как постоянной, так и преходящей, а иногда она отсутствует. Патогенез болей мало понятен. Несмотря на то что в классических случаях боль, локализующаяся в области эпигастрия, иррадиирует в спину, часто она бывает атипичной. Она может быть максимально выражена в правом или левом верхнем квадранте спины или становится разлитой по всему верхнему отделу живота. Иногда она иррадиирует в верхний отдел грудной клетки или в бок. Характерно, что боль ощущается в глубине и не купируется антацидами. Часто она усиливается после приема алкоголя и «тяжелой» пищи (особенно богатой жирами) и нередко настолько сильна, что приходится постоянно прибегать к помощи наркотиков.

При хроническом панкреатите больной обычно худеет, у него нарушается функция кишечника и появляются другие признаки мальабсорбции (см. табл.). Данные физикального обследования обычно неинформативны, и они не соответствуют (некоторая болезненность живота при пальпации и незначительное повышение температуры тела) интенсивности болей.

Диагностическая оценка. В отличие от больных с рецидиви рующим острым панкреатитом сывороточные уровни амилазы и липазы обычно не повышены. Повышение уровней билирубина и щелочной фосфатазы может указывать на холестаз вследствие хронического воспаления ткани вокруг общего желчного протока У многих больных нарушена толерантность к глюкозе, у некоторых повышается уровень глюкозы в крови натощак.

Классическая триада: кальциноз поджелудочной железы, стеаторея и сахарный диабет, обычно позволяет поставить диагноз хронического панкреатита и экзокринной недостаточности железы, но она определяется менее чем у 1/3 больных с хроническим панкреатитом. В соответствии с этим часто приходится проводить интубационный тест, например н а с т и м у л я ц и ю с е к р е т и н а, результаты которого отклоняются от нормы при утрате железой более 70% экзокринной функции. Примерно у 40% больных с хроническим панкреатитом нарушается в с а с ы в а н и е к о б а л а м и н а (в и т а м и н В12), корригируемое приемом ферментов поджелудочной железы. Обычно заметно усиливается выведение жиров с фекалиями , что также может быть уменьшено после приема ферментов железы. Количество в них более 9,5 % типично для панкреатогенной стеатореи. В этом случае показано проведение тестов с бентиромидом и на экскрецию с мочой D-ксилозы, так как первый при этом становится аномальным, а второй не изменяется. Снижение в сыворотке уровня трипсина свидетельствует об экзокринной недостаточности железы.

Типичным рентгенологическим признаком хронического панкреатита служит рассеянный кальциноз железы, указывающий на серьезные нарушения и исключающий необходимость проведения секретинового теста. Наиболее частой причиной кальциноза бывает алкоголь, но ею могут стать также тяжелая форма белково-калорийной недостаточности питания, гиперпаратиреоз, наследственный и посттравматический панкреатит и опухоли островных клеток.

Ультрасонография, КТ и ЭРХП помогают диагностировать болезни поджелудочной железы. В дополнение к исключению псевдокист и рака сонография позволяет выявить кальциноз или расширение протоков железы при хроническом панкреатите. Компьютерная томография также повышает возможности диагностики, но в настоящее время в связи с доступностью более предпочтительна сонография. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография представляет собой единственный неоперативный метод обследования, позволяющий непосредственно визуализировать проток поджелудочной железы. При алкогольном панкреатите с его помощью выявляют псевдокисту, не замеченную при ультрасонографии или КТ.

Осложнения. Хронический панкреатит чреват многообразными осложнениями Всасывание кобаламина (витамин В12) нарушается у 40% больных с алкогольным хроническим панкреатитом и у всех больных с кистозным фиброзом. Его постоянно корригируют приемом ферментов поджелудочной железы, содержащих протеазы. Нарушение всасывания обусловлено излишним связыванием кобаламина белками (внешний фактор), которые в норме разрушаются протеазами, но при недостаточности поджелудочной железы неспецифические связывающие белки не разрушаются и конкурируют за связывание кобаламина с внутренним фактором. Несмотря на то что у большинства больных нарушается толерантность к глюкозе, диабетический кетоацидоз и кома наступают редко. Равным образом нечасты и другие осложнения (ретино-, невро- и нефропатия), и их появление заставляет думать о сопутствующем генетически обусловленном сахарном диабете. В этом случае у больного выявляют недиабетическую ретинопатию периферической локализации вследствие дефицита витами на А и/или цинка. В выпоте в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях содержится большое количество амилазы. Желудочно-кишечное кровотечение бывает при пептической язве, гастрите, псевдокисте, эрозирующей двенадцатиперстную кишку, или при разрыве варикозно расширенных вен вследствие тромбоза селезеночной вены при воспалении хвоста поджелудочной железы. Может присоединиться ж е л т у х а в результате либо отека головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток, либо хронического холестаза, вторичного по отношению к хронической воспалительной реакции вокруг части общего желчного протока, которая расположена внутри железы. Хроническая обструкция может сопровождаться холангитом и, в конечном итоге, билиарным циррозом. Может произойти некроз подкожной жировой клетчатки, проявляющийся болезненными красного цвета узелками на коже ног. Иногда больные жалуются на боль в костях вследствие жирового некроза костного мозга, у некоторых больных воспаляются крупные и мелкие суставы рук и ног. Частота рака поджелудочной железы, вероятно, повышается. Одним из наиболее распространенных и опасных осложнений, по-видимому, следует считать привыкание к, наркотикам.


Случайные файлы

Файл
176844.rtf
160695.rtf
20996-1.rtf
94937.rtf
65594.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.