Хирургия (Гематогенный остеомиелит) (MI-R0226)

Посмотреть архив целиком

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.


Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!


Воспалительные заболевания

Гематогенный остеомиелит

(острый, подострый, хронический)

Под термином "остеомиелит" понимают воспалительный процесс в кости, обусловленный так называемой неспецифической

инфекцией. Воспаление возникает и развивается в костном мозге, распространяясь по межбалочным пространствам внутри кости, а также под надкостницей, отслаиваемой растущей воспали-

тельной гранулемой. Воспаление вызывается в большинстве

случаев (90 - 95%) золотистым стафилококком, значительно реже

стрептококком, диплококком, протеем, синегнойной палочкой, воз-

будителем оспы и др. [Гринев М. В., 1977].

Реактивность организма в период инфицирования и свойства

возбудителя обусловливают течение остеомиелита - острое, под-

острое или первично-хроническое. Свойства макро- и микроорга-

низма изменяются также в течение болезни, вследствие чего ост-

рый остеомиелит обычно переходит в хронический или наступает

выздоровление, что бывает гораздо реже и только при своевре-

менно начатом и правильном лечении.

В зависимости от способа проникновения инфекции в костный

мозг различают остеомиелит гематогенный и раневой, разновидностью последнего является огнестрельный остеомиелит.

Туберкулезное, бруцеллезное, лепрозное, сифилитическое и лю-

бое другое инфекционное пора~кение костей, ло сути дела, также

является остеомиелитом, так как оно всегда сопровождается за-

носом инфекции и развитием воспаления в костном мозге. Все

виды воспаления отличаются только различной реакцией орга-

низма в целом и кости в частности на развивающийся в них про-

цесс. Однако в настоящее время их принято рассматривать от-

дельно как специфические воспалительные поражения костно-су-

ставного аппарата.

192

Так называемый послетифозный (паратифозный, метатифоз-

ный) остеомиелит и спондилит в последние десятилетия никем не

описывались. В прежние годы это заболевание встречалось во

время больших эпидемий. Клиническая картина его ничем не

отличалась от острого или хронического остеомиелита. Точный

этиологический диагноз мог быть установлен только на основа-

нии бактериологического исследования, вероятный - на основа-

нии эпидемиологического анамнеза.

Рентгенологический метод играет существенную роль в диагностике и особенно в определении распространенности острого и

хронического гематогенного остеомиелита, а также в определении

стадии процесса, что важно для выбора лечебной тактики. Одна-

ко острый остеомиелит может быть уверенно диагностирован

рентгенологически только на 2 -- 3-й неделе заболевания и то лишь

у детей, что не может считаться ранней диагностикой. 3апозда-

лое распознавание острого остеомиелита нередко связано с при-

менением в начале заболевания антибиотиков, способствующих

затиханию острых явлений, в том числе и в костном мозге. По-

этому ранняя диагностика гематогенного остеомиелита (в первые

дни и даже часы) должна базироваться на данных анамнеза, кли-

нической картины, лабораторных показателях, а также измере-

ния внутрикостного давления.

Наиболее ранним косвенным рентгенологическим признаком

остеомиелита является пастозность или припухлость и деформа-

ция мягких тканей, окружающих кость, что можно обнаружить

на 2 -- 3-й день заболевания. Этот признак имеет важное значение

для ранней диагностики остеомиелита, локализующегося в костях,

окруженных большим мягкотканным массивом, например в бед-

ренной, плечевой, костях таза, позвоночнике, где изменения мяг-

ких тканей вблизи кости клинически выявить затруднительно

Или совсем невозможно.

Первыми прямыми симптомами остеомиелита, обнаруживаемы-

ми при рентгенологическом исследовании, являются периосталь-

ные наслоения и остеопороз. Начальные явления периостального

костеобразования у маленьких детей можно увидеть уже в конце

1-й недели в виде малоконтрастных линейных тяжей, прилежа-

щих к кортикальному слою метадиафиза пораженной кости. При-

мерно в этот же период или несколько позже можно обнаружить

остеопороз метадиафиза или даже всей кости при сравнении с

другой конечностью. В дальнейшем кортикальный слой кости на-

чинает разволокняться, теряет свою компактность и вместо него

на уровне поражения образуются новые линейные многослойные

периостальные напластования (рис. 125). морфологическим суб-

стратом промежутков между слоями новой реактивной кости яв-

ляется поднадкостничное распространение воспалительно грану-

ляционной ткани или гноя. 11а 2 -- 3-й неделе болезни на общем

фоне остеопороза появляются очаги деструкции -- полного разру-

шения костных балок.

Если лечение своевременно не начато, то в конце 3-й -- начале

193

4-й недели вокруг деструктивных очагов на фоне остеопороза

начинается процесс эностального остеосклероза, так характерного

для остеомиелита. Этот перифокальный процесс склерозирования

характеризуется выраженной диффузностью и распространенно-

стью, чем и отличается, например, от узкой зоны остеосклероза

при туберкулезном остите. По мере распространения воспаления

по межбалочным пространствам кости распространяется и остео-

склероз (рис. 12б) . Интенсивность его нарастает. На фоне скле-

розированной кости выявляются новые деструктивные очаги,

участки секвестрировавшейся кости. Распространенный остео-

склероз при остеомиелите свидетельствует о переходе процесса

в хронический. За пределами остеосклероза в этой кости про-

должает развиваться остеопороз.

Если лечение острого остеомиелита начато своевременно и

проводится достаточно интенсивно (дренаж кости с целью сниже-

ния внутрикостного давления, внутрикостное введение антибио-

тиков после определения чувствительности микрофлоры, общеук-

репляющая терапия), то процесс может быть приостановлен.

После ликвидации местного воспаления начинается репаративная

перестройка кости, приводящая к полному восстановлению ее

формы и структуры (рис. 127, а, б, в, г) .

В острый период и периоды обострения распространенность

воспалительного процесса в костном мозге не ограничивается

очагами деструкции и даже областью остеосклероза. Воспаление

костного мозга опережает эностальное костеобразование и распространяется далеко за его пределами по кости. Оттесняемая

гноем и грануляциями надкостница продолжает продуцировать

новые периостальные костные наслоения. Вследствие активного

периостального и эностального костеобразования увеличиваются

толщина и плотность пораженной кости.

Одной из характерных особенностей остеомиелита является

образование секвестров, которые, как правило, включают в себя

большую или меньшую часть кортикального слоя вместе с участ-

ками губчатой кости (рис. 128) . Иногда секвестрируется почти

весь диафиз кости, образуя так называемый тотальный секвестр.

К этому времени он обычно оказывается заключенным в мощную

секвестральную "периостальную коробку". Не только обширные,

но и небольшие секвестры поддерживают нагноительный процесс.

Поэтому и~ выявление -- важнейшая задача рентгенологического

исследования. Обычно при наличии секвестров воспаление кости

осложняется гнойниками в мягких тканях и свищами. Правильно

проведенное контрастное исследование свищей (фистулография)

с обязательным тугим их заполнением позволяет выявить источ-

ники гноеобразования, весь ход свища, его изгибы и ветвления,

что облегчает проведение соответствующего целенаправленного

хирургического лечения. Тень секвестра обычно более интенсивна

по сравнению с тенью живых участков кости, что позволяет уверенно и своевременно его распознать. В дальнейшем живая кость

может претерпевать различные превращения -- разрушаться,

склерозироваться, восстанавливаться, тогда как секвестр остается

неизменным.

Рентгенологическое распознавание секвестров далеко не всегда

просто. Иногда секвестр на фоне резко склерозированной окру-

жающей кости не определяется. Диагностика упрощается, когда

секвестр отделен от кости грануляционной тканью, просматривае-

мой на рентгенограмме в виде зоны просветления вокруг него,

или когда он частично или полностью отторгся и вышел за пре-

делы кости.

Однако не только внутрикостный процесс обусловливает кар--

тину воспаления. Воспаление в кости может затихнуть или сов-

сем прекратиться, а процесс в мягких тканях может существовать.

самостоятельно, поддерживая функционирование свищей и обусловливая общую клиническую картину заболевания. В таких

случаях нередко обычных рентгенограмм в двух проекциях ока-

зывается недостаточно. Для исключения внутрикостного воспале-

ния прибегают к томографии и фистулографии (рис. 129) .

Особенности остеомиелита отдельных костей скелета. Наиболь-

шие диагностические затруднения возникают при локализации

остеомиелита в п о з в о н о ч н и к е. В доантибактериальную эру

острый гнойный спондилит, как и остеомиелит крестца и грудины,

протекал крайне бурно и нередко в течение нескольких дней при

явлениях общего сепсиса приводил больного к смерти. Только

вскрытие, и то тщательно проведенное, позволяло установить

основную локализацию процесса.

196

В современных условия, когда при клинической картине да-

же точно не локализованного воспаления начинают активное ан-

тибактериальное лечение, добиваясь снижения температуры тела

и видимости выздоровления, инфекция нередко оказывается лишь


Случайные файлы

Файл
~1.DOC
76043-1.rtf
117417.rtf
64675.rtf
105033.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.