Функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром Жильбера) (ref-21177)

Посмотреть архив целиком

Оренбургская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней





Зав.каф.проф. Волков А.Н.

Преподаватель Мельцева Ю.В.









История болезни


Иванов Виталий Иванович, 14 лет.


Диагноз: функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром Жильбера).












Куратор студент XX группы

Ersallcer

Начало курации …

Окончание курации …



Оренбург – 2003


  1. Паспортная часть:

Больной направлен больницей им. Пирогова.

Дата заболевания 25.12.2002

Дата поступления 27.12.2002 в 1015

Иванов Виталий Иванович

Возраст 14 лет

Образование: неполное среднее

Место жительства Дзержинский район, пр. Победы 199 – 6

Место работы: ученик 9 класса лицея № 1


  1. Жалобы больного:

На момент курации жалобы на повышенную температуру тела, изменение окраски лица, ухудшение аппетита, слабость, утомляемость.


  1. Анамнез настоящего заболевания:

25.12.2002 отметил повышение температуры тела до 380 С. Появились тошнота, вялость. Произошло резкое ухудшение аппетита. Заметил изменение окраски мочи. В течение последующих двух дней динамики не наблюдалось, и 27.12.2002 обратился в поликлинику им. Пирогова, где был осмотрен педиатром и направлен на стационарное лечение.


  1. Анамнез жизни:

Иванов Виталий Иванович, родился 13.07.88 в городе Оренбурге в семье рабочих, первым ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту. Жилищные условия хорошие. Редко болел простудными заболеваниями. Генетический анамнез: аллергические, контактные заболевания у родственников отрицает, эпилепсию у родственников отрицает. Вредные привычки: отсутствуют. Туберкулёз, гепатит В, венерические заболевания отрицает. Операции: отсутствуют. Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.


  1. Эпидемиологический анамнез:

Ученик лицея. В семье случаи вирусного гепатита отсутствуют. За последние 50 дней до заболевания случаев вирусного гепатита в лицее не отмечалось. Правила личной гигиены больной соблюдает, моет руки перед едой. Обедает в учебные дни в школе, все условия для соблюдения правил личной гигиены в посещаемой столовой имеются. Берут воду из водопровода, употребляют её в кипячёном виде. Никаких особенностей воды за последние 50 дней не замечали. Фрукты и овощи употребляют, всегда моют их перед употреблением. Желтухой раньше не болел. Профилактическим прививкам против вирусного гепатита подвергался. Никаким хирургическим вмешательствам больной не подвергался, за последние 6 месяцев никаких инъекций не получал. За последние 6 месяцев визитов к стоматологу не было. Плазма и кровь не переливались.


  1. Аллергологический анамнез:

Непереносимости пищевых продуктов, лекарств нет.


  1. Объективные данные:

Общее состояние удовлетворительное. Больной в сознании, хорошего питания, положение в постели активное, одутловатость отсутствует. Кожные покровы и склера субинтеричные. Отёков нет. Высыпания отсутствуют. Рубцы, зуд, расчёсы отсутствуют. Пальпируются единичные безболезненные лимфатические узлы, размером с “горох”, подвижные. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Мышцы развиты удовлетворительно, боли в них отсутствуют.


  • Костно-мышечная система:

Мышцы развиты умеренно, симметрично. Деформации и болезненности в области костей и суставов не отмечается.

  • Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. ЧДД 20 в минуту. Тип дыхания брюшной. При пальпации – ригидность грудной клетки обычная, голосовое дрожание над всей поверхностью лёгких не изменено. Топографическая перкуссия: над лёгкими ясный лёгочный звук, высота стояния верхушек лёгких спереди 4 см с обеих сторон над ключицами, сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, поля Кренига 6 см с обеих сторон. Нижние границы лёгких:


Правое лёгкое

Левое лёгкое

Окологрудинная линия

5 межреберье

Среднеключичная линия

6 межреберье

Пер.подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Ср.подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Зад.подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Паравертебральная линия

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

При сравнительной перкуссии патологии не выявлено. Активная подвижность нижнелёгочного края 4 см с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

  • Сердечно-сосудистая система:

При осмотре область сердца не изменена. Сердечный толчок на глаз не виден, при пальпации определяется по среднеключичной линии в 5-м межреберье 1,5 см кнаружи. Выбухания сосудов и патологической пульсации не выявлено. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 80 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости:


2 межреберье справа

Край грудины

3 межреберье справа

На 0,5 см от края грудины

4 межреберье справа

На 1 см от края грудины

2 межреберье слева

Край грудины

3 межреберье слева

На 1 см латеральнее от края грудины

4 межреберье слева

На 2 см от края грудины

5 межреберье слева

На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка 4 см. Поперечник 12 см. Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя

3-е межреберье по парастернальной линии

Правая

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье 2 см кнаружи от среднеключичной линии

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм. рт. ст. (D=S)

  • Пищеварительная система:

Язык влажный, слизистые полости рта бледно-розового цвета. Стоматита и кариозных зубов нет. Живот обычной формы. Печень безболезненная, не увеличена. Размеры по Курлову 10*9*7 см. Стул регулярный, оформленный.

  • Мочеполовая система:

Осмотр поясничной области без патологии. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Отёков нет. Вторичные половые признаки развиты без отклонений.

  • Кроветворная система:

Видимых кровоизлияний и геморрагической сыпи на коже нет. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Селезёнка не пальпируется, перкуторно её размеры: поперечник 5 см, длинник 10 см.

  • Эндокринная система:

Внешний вид соответствует возрасту и полу. Телосложение пропорциональное, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита и равномерно распределена. Форма и цвет лица без особенностей. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы гипертериоза отсутствуют. Состояние и структура волос без патологии, оволосение по мужскому типу.

  • Неврологический статус:

Состояние больного к моменту курации удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Больной контактен, отвечает на все заданные вопросы. Больной ориентируется в месте и во времени, настроение – хорошее, поведение – спокойное. Память сохранена, снижение интеллекта отсутствует. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) – отрицательные.


  1. Предварительный диагноз:

На основании анамнестических данных: отсутствия перенесенного вирусного гепатита, отсутствия контактов с больными вирусным гепатитом, соблюдения больным правил личной гигиены, отсутствия операций и гемотрансфузий, инъекций за последние 6 месяцев;

А так же на основании жалоб: на повышенную температуру тела, изменение окраски лица, ухудшение аппетита, слабость, утомляемость;

На основании объективных данных: лёгкой желтушности кожи и склер, отсутствии увеличения печени и селезёнки, отсутствии расчёсов на коже,

Ставится предварительный диагноз: функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром Жильбера).


  1. План обследования:

А) ОАК

Б) ОАМ

В) Общий анализ кала

Г) Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки.


  1. Лабораторные данные:


Анализ крови от 27.12.02

Hb – 150 г/л

Эр – 4,79

ЦП – 0,9

Ht – 38%

L – 7,3

Нейтр: п/я-5, c/я-60

Э – 3

Л – 30

М – 2

СОЭ – 3




Анализ крови от 28.12.02

Билирубин общий 55 ммоль/л

Билирубин прямой 9 ммоль/л

Билирубин непрямой 46 ммоль/л

АлАТ 0,62 ммоль/л

Сулемовая проба 1,8

Белок общий 68,9 г/л

Альбумины 40,3 г/л

Глобулины 28,6 г/л

ПТИ 76%


Анализ крови от 30.12.02

Билирубин общий 34 ммоль/л

Билирубин прямой 20 ммоль/л

Билирубин непрямой 14 ммоль/л

АлАТ 0,62 ммоль/л

Сулемовая проба 1,8

Белок общий 69,4 г/л

Альбумины 48,1 г/л

Глобулины 21,3 г/л


Анализ мочи от 30.12.02

Цвет светло-жёлтый

Прозрачная

Отн. плотность 1010

Реакция кислая


Общий анализ кала от 30.12.02

Кал оформлен

Слизь и кровь отсутствуют

Белка нет


УЗИ от 28.12.02

Печень:

Левая доля 50 мм, правая 130 мм, эхоструктура однородная, эхогенность не изменена. Воротная вена 12 мм (N до 14 мм), холедох 4 мм (N до 6 мм).

Желчный пузырь:

70 х 20 мм, форма обычная. Эхогенность стенок обычная, толщина 2 мм. Содержимое однородное, конкременты чётко не определяются.

Поджелудочная железа:

Головка 20 мм, тело 17 мм, хвост 23 мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность не изменена.

Селезёнка:

Не увеличена (100 х 45 мм), контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность не изменена.

Заключение: Явной органической УЗ-патологии не выявлено.



Случайные файлы

Файл
152467.doc
143231.rtf
72322-1.rtf
28704-1.rtf
32897.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.