ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шокфазово развивающийся патоло­гический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запро­сов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вы­званных тяжелым механическим повреждением организма.

Во время Великой Отечественной войны травматиче­ский шок отмечался у 10—12% раненых. Есть основание полагать, что механические травмы, вызванные современ­ным оружием, црежде всего ядерным, значительно чаще (в 25—30% случаев) будут осложняться шоком'. Особен­но часто он развивается при множественных, сочетанных повреждениях и комбинированных поражениях. Развитию шока способствуют нервно-психическое напряжение, фи­зическое утомление, охлаждение и т. п. Запоздалая и неполноценная первая медицинская помощь, дополнитель­ная травматизация в процессе выноса (вывоза) раненых из очага поражения также влекут за собой учащение случаев шока.

В течении травматического шока различают эректиль-ную и торпидную фазы.

При эректильной фазе отмечаются двигательное и речевое возбуждение, недооценка больным своего состо­яния; речь отрывиста, взгляд беспокойный; кожные пок­ровы бледные, покрыты капельками пота, иногда гипере-мированы; болевая реакция повышена; пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда напряжен; арте­риальное давление нормальное или несколько повышено; дыхание учащено, глубокое; рефлексы усилены; зрачки нормальной ширины, реакция их на свет живая; тонус скелетных мышц нередко повышен; температура тела нормальная, диурез не нарушен. Продолжительность эрек­тильной фазы колеблется от нескольких минут до не­скольких часов.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций организма. Образно эта фаза описана Н. И. Пироговым: «Лежит такой окоченелый на перевя­зочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно...» . Шок в торпидной фазе в зависимости от тяжести делят на 3 степени.

Шок 1 степени характеризуется легкой заторможенно-стью при сохраненном сознании; реакция на окружающее адекватная, но замедленная; кожные покровы бледные, нередко с синюшным оттенком; ногтевое ложе нормальной окраски или с циаиотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток быстро восстанавливается; болевая реакция ослаблена; пульс 90—100 в 1 мин, удов­летворительного наполнения, дыхательная аритмия обыч­но отсутствует: систолическое артериальное давление 100—90 мм рт. ст.'; дыхание несколько учащено, ровное и глубокое; рефлексы ослаблены; тонус скелетной мускула­туры понижен; температура тела не изменена или пониже­на; диурез не нарушен.

Шок П степени характеризуется более выраженным угнетением пораженного и серьезными нарушениями гемо-динамики. Пульс 110—120 в 1 мин, систолическое артери­альное давление 90—70 мм рт. ст. При несостоятельности компенсаторных механизмов возможен переход шока II степени в шок III степени.

Шок Ш степени проявляется резкой заторможенно-стью, сознание часто затемнено; реакция на внешние раздражители неадекватная, резко ослаблена; кожные покровы бледно-серой окраски с синюшным оттенком; холодный липкий пот; ногтевое ложе цианотичное, при нажатии пальцем на ноготь кровоток длительное время не восстанавливается; пульс чаще 130 в 1 мин, слабого наполнения, аритмичен; систолическое артериальное дав­ление 70 мм рт. ст. и ниже; дыхание поверхностное, частое; рефлексы, мышечный тонус и температура тела понижены; диурез снижен вплоть до анурии.

Несвоевременное устранение причин, вызывающих шок, препятствует восстановлению функций организма, и шок III степени может перейти в терминальное состояние.

При терминальном состоянии сознание и- реакции на внешние раздражители отсутствуют; кожные покровы бледные с землистым оттенком; пульс на бедренной и сонной артериях слабого наполнения, частый, едва сосчи­тывается; систолическое артериальное давление не опре­деляется; тоны сердца едва прослушиваются; дыхание редкое, судорожное, аритмичное; рефлексы не вызывают­ся; мышечный тонус предельно ослаблен; температура тела резко понижена; анурия.

Шок может возникнуть при повреждениях любой локализации.

При травме черепа и головного мозга, особенно сочета­ющейся с повреждениями других органов и систем, шок развивается часто. Он проявляется на фоне восстанавли­вающегося или утраченного сознания, при выраженных расстройствах функции дыхания и кровообращения, неу-стойчивости артериального давления с превалированием гипертензии, брадикардии. У таких пострадавших нередко регистрируются параличи или парезы конечностей, рас­стройства чувствительности, патологические сухожильные -рефлексы, йесостоятельность сфинктеров. Шок при трав­ме черепа и головного мозга протекает тяжело и представ-ляет большую опасность для жизни.

Течение шока, возникшего в результате повреждений груди, осложняется выраженными расстройствами вне­шнего дыхания. Морфологической основой такого шока могут быть переломы ребер, разрывы легких, ушибы миокарда, флотация органов средостения. Поведение больных беспокойное; кожные покровы бледные, акроци-аноз; дыхание поверхностное, частое, аритмичное, выслу­шиваются влажные хрипы; гемодинамические показатели крайне лабильны.' Тяжесть общего состояния, беспокой­ное поведение и обширная подкожная эмфизема в значи­тельной мере ограничивают возможности диагностики.

Шок, возникший вследствие травмы живота, характе­ризуется клиникой «острого живота» (повреждение полых органов) и массивного внутреннего кровотечения (разрыв паренхиматозных органов). Интенсивность развития тако­го шока во многом зависит от степени и обширности анатомических повреждений, скорости и величины крово-потери. Вначале превалирует картина острого малокровия и «острого живота» и лишь затем проявляется весь симптомокомплекс, характерный для шока: появляются резкая бледность кожного покрова, тахикардия, снижает­ся уровень артериального давления, тоны сердца становят­ся глухими, дыхание поверхностное, частое. Сознание утрачивается в случаях критической кровопотери или при переходе шока в терминальное состояние.

На течение шока при травме таза существенное вли­яние оказывают часто встречающаяся массивная кровопо-теря и резкая интоксикация (повреждение подвздошных, ягодичных сосудов, разрушение мышц), а также повреж­дение органов малого таза.

ДИАГНОСТИКА ШОКА

При наличии жизнеопасных состояний (нарушение вне­шнего дыхания, кровотечение) следует немедленно прове­сти соответствующие лечебно-реанимационные меропри­ятия. После купирования указанных расстройств, а также во всех остальных случаях проводят системное обследова­ние больного.

Осмотр пострадавшего должен быть быстрым, но последовательным. Необходимо исследовать все анатомические области в сегменты конечностей с пелью выявле­ния имеющихся повреждений. При наличии нескольких повреждений важно определить доминирующую травму.

Психоневрологический статус. Сознание сохранено, спу­тано, отсутствует. Важно установить наличие двигатель­ного и речевого возбуждения или заторможенности и степени ее выраженности. Пострадавший недооценивает своего состояния, отвечает на вопросы эмоционально или тихим голосом, односложно, медленно, как бы с трудом; ориентируется в окружающей обстановке и контактирует с врачом или нет; реагирует на внешние раздражения неадекватно усиленно, ослабление или такая реакция отсутствует; мышечный тонус повышен или понижен; рефлексы усилены, ослаблены или не вызываются.

Кожные покровы нормальной окраски, гиперемирова-ны, бледные, с синюшным или землистым оттенком; мелкие капли пота на> лице или холодный обильный (проливной) липкий пот.

Ногтевое ложе нормальной окраски или с цианотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток восстанавливается быстро или медленно.

Пульс. 'Подсчитывается частота его в 1 мин при паль­пации периферической артерии (например, лучевой). Если таким образом пульс не определяется, его подсчитывают на бедренной, сонной артериях или при аускультациипо числу сердечных сокращений. Важно определить не толь­ко частоту пульса, но и его наполнение, напряжение, ритмичность, наличие или отсутствие дыхательной аритмии.

Дыхание. Количество дыхательных движений подсчи­тывают в 1 мин на глаз или с помощью руки, положенной на грудную клетку. Регистрируют частоту, глубину и ритмичность дыханий.

Систолическое артериальное давление. Наиболее рас-простравенным является метод Короткова, с помощью которого регистрируют систолическое и диастолическое артериальное давление в мм рт. ст. С помощью этого метода удается замерить систолическое артериальное дав­ление не ниже 40—50 мм рт. ст. Такой уровень давления свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного, и поэтому регистрация более низких показателей теряет практическое значение.

Показатель уровня артериального давления не всегда является достаточно информативным для установления тяжести шока. Бблыпую диагностическую ценность пред­ставляет так называемый индекс Алговера: отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления. Индекс 0,8—1,0 характерен для шока 1 степени; 1,1—1,5—для II степени и 1,6 и болеедля III степени.

Таблица 5 Опредалевне величины кровопэтерн с помввцыо •ндeкca Алговера

Индекс Алговера

Объем кртопотери, % -

0,8 0,9—1,2 1,3—1,4 1,5

10 20 30 40

Величина кровопотери. Травма любой локализации практически всегда сопровождается кровопотерей. Услов­но принято считать [Lucas С. Е., 1976], что при переломе плеча больной теряет крови 200—500 мл, голени—350— 650 мл, бедра—800—1200 мл, таза—1500—2000 мл. При одновременном повреждении крупных сосудов кровопоте-ря может достичь значительно больших величин. Ориенти­ровочно объем кровопотери можно вычисшпъ, используя индекс Алговера, по табл. 5.


Случайные файлы

Файл
66041.rtf
doclad.doc
165659.rtf
73188.rtf
129378.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.