Травма - лекция по общей хирургии (KDA-0004)

Посмотреть архив целиком

Лекция по общей хирургии.

Травма.

Слово травма в переводе с греческого обозначает повреждение, рана. Травма - это морфологические функциональные изменение в организме, наступающие в результате воздействия, по своей силе превосходящего сопротивляемость ткани. В результате механических повреждений травма могут быть открытые и закрытые и кататравмы, то есть травмы полученные при падении с высоты. Как правило, при кататравме повреждается не один орган, а наблюдается множественные повреждения - политравма. Травмы также могут быть термическими, химическими, электротравмы, психические травмы, баротравмы, возникающие в основном после взрыва (за счет взрывной волны повреждаются среднее ухо, разрыв барабанной перепонки, сопровождается это черепно-мозговыми проявлениями - сотрясением, ушибом головного мозга). По условиям возникновения травмы могут быть производственные и непроизводственные. Производственной называется травма, полученная на предприятии, а также по пути на работу или с нее. Военные травмы подразделяются на огнестрельные, неогнестрельные. Ятрогенные травмы это травмы полученные во время выполнения каких либо лечебных или диагностических процедур (например, при катетеризации). Травматизм мы называем совокупность травм, полученных определенной категорией населения, контингентов населения за определенный промежуток времени. Различают травматизм общий (на 1000 человек в год), а также показатели производственного, сельскохозяйственного, транспортного, бытового и др. травматизма. Эти виды травматизма определяются в процентах. По данным ВОЗ на 10 тыс. Человек травмы в разных странах составляют от 9 до 15 ежегодно. США по количеству травм было на первом месте, в связи с развитием транспорта. Мужчины получают травмы в 2.1 раза чаще, чем женщины. Основу травматизма составляют ушибы и растяжения (до 45% всех травм), раны, ссадины составляют около 37%, 18% приходится на тяжелые травмы. В СССР средний показатель травматизма составлял 13.5% на 100 работающих, на предприятиях количество дней нетрудоспособности составляло 25 дней. В 1988 году травму получило 19 млн. Человек, погибло 278 тыс. Человек, 53576 травм получили дети. В большинстве цивилизованных стран среди причин смерти травма находится на втором месте.

Политравма составляет 9-15%. Большой опасностью политравма является развитие травматической болезни.

Травматическая болезнь наблюдается в 50-60% из всех перенесших политравму. В зависимости от степени тяжести летальность составляет от 10 до 90%. Тяжесть травматической болезни определяется степенью тяжести травмы. О степени тяжести травмы мы можем судить, исходя из того сопровождалась ли она шоком, и если сопровождалась, то какой степени. Если шока нет, не развивается и травматическая болезнь. Если в результате травмы развивается шок первой степени, такая травма называется легкой, и травматическая болезнь тоже не развивается. При травме средней степени тяжести вероятность развития травматической болезни составляет около 20%, а летальность составляет около 10% у каждого заболевшего травматической болезнью. При тяжелой степени травмы, когда развивается шок 3 степени травматическая болезнь наблюдается у всех пострадавших, вероятность выздоровления около 60%. Если травма признана несовместимой с жизнью развивается самое тяжелое течение травматической болезни и летальность составляет 90% ( все таки 1 из 10 человек выживает, поэтому необходимо лечить, даже если травма признана несовместимой с жизнью). Для определения тяжести шока существует несколько критериев: 1. Продолжительность шока. Шок первой степени продолжается не более 6 часов. Шок второй степени - не более суток. Шок третьей степени не больше 48 часов. 2. Показатели АД. При шоке первой степени АД не снижается. При шоке второй степени оно не бывает ниже чем 80, если шок третьей степени, то АД ниже 80, если состояние несовместимо с жизнью, то давление может не определяться. 3. Шоковый индекс, или индекс Альговера равный частота пульса, деленной на систолическое давление. При шоке первой степени не превышает 1, при второй степени - не более 2, а если индекс более 2 - состояние характеризуют как несовместимое с жизнью

В течение травматической болезни состояние шока сменяется состоянием острой токсемии. На этой стадии происходит накопление токсинов в крови. Токсины - это продукты метаболизма, образующиеся при некрозе тканей, и оказывающие токсическое действие на организм, бактериальные токсины - продукты микробов, которые размножаются на раневой поверхности. Клинически острая токсемия проявляется в резком повышении температурной кривой выше 38 градусов ( а при состоянии шока температура ниже нормальной). Тяжелая интоксикация проявляется также в олигоурии - выделении все уменьшающегося количества мочи. Еще в состоянии шока при оказании помощи пациенту необходимо соблюдать правило трех катетеров: один катетер должен быть в подключичной вене, для того чтобы обеспечить плазмозамещение, потому что шок любого происхождения в основе своей имеет нарушение кровообращения, второй катетер должен быть в дыхательных путях - в носовой ход. Он обеспечивает подачу кислорода. А третий катетер должен быть в мочевом пузыре, для того чтобы следить за количеством мочи по часам. В норме почка выделяет от 30 до 50 мл в час. Если меньше 30 мы говорим об олигоурии, если меньше 5 мл в час - анурия. В стадии острой токсемии наступает относительное улучшение самочувствия. Пациент перестает жаловаться на боль, нормализуется или выравнивается уровень артериального давления. Характерны психические расстройства, которые носят характер делирия с наличием галлюцинаций - слуховых, зрительных, у злоупотребляющих алкоголем - носят устрашающий характер, такой человек может совершить суицидную попытку, поэтому надо следить за пациентом, нередко фиксировать, применять седативные средства. Продолжительность стадии острой токсемии зависит от степени тяжести шока и составляет от 3-5 до 7 суток.

Септикопиемия. В этой стадии в патогенезе на первый план выходят расстройства иммунной системы. В связи с тем, что иммунная система должна участвовать в ликвидации некротизированных тканей, эти иммунные механизмы начинают воздействовать не только на мертвые ткани, но и на живые клетки, развивается аутоиммунная агрессия. Это приводит к генерализации инфекции. Генерализация инфекции в первую очередь сказывается на легких. У 90% всех больных с травматической болезнью развивается тяжелая пневмония. Второе по частоте осложнение - сепсис различной этиологии, включая и грибковый - кандидомикозный сепсис. У больных развиваются гнойники различных локализаций, флегмонозные аппендициты, холециститы, парапроктит, параколит, флегмоны тонкой кишки и желудка. В таки случаях возникают показания к хирургическому вмешательству, которое представляет очень большую сложность на фоне аутоиммунных расстройств. Вследствие аутоиммунной агрессии в организме развивается некротические явления - пролежни, которые могут приводить к кровотечениям. Еще одно характерное проявление септикотоксемии - раневая кахексия. Септикотоксемия длится долго ( от 1.5 до 6-8 дней). Ежедневные потери белка составляют от 40 до 60 грамм, это приводит к истощению. Поэтому очень важны такие лечебные мероприятия как иммуномодуляция ( подавление патологических, активизация нормальных реакций иммунных), обязательно антибактериальное лечение. Очень важным является питание, необходимо обеспечить организм необходимыми энергетическими и пластическими материалами.

Реконвалесценция наступает сравнительно медленно. Четкой границы не существует. Необходима коррекция всех нарушений возникших в предыдущих стадиях. Эта стадия может продолжаться месяцы, годы, до 60% перенесших травматическую болезнь являются стойкими инвалидами.

Закрытые повреждения конечностей. Известно 7 видов закрытых повреждений: 1. Сотрясение - commotio. Если оно осуществляется не систематически то вреда оно не представляет. При хронических сотрясениях развивается вибрационная болезнь. Естественными амортизаторами сотрясений являются суставы. 2. Ушиб (contusio) . при ушибе какая-то часть клеток погибает, обязательно происходит разрыв сосудов с кровоизлиянием различного характера - петехиальные, кровоподтеки, и т.п. кровь может скапливаться в виде полости, образуются гематому. Второй признак ушиба - отек является проявлением воспалительной реакции. Больше при ушибе носит неопределенный, разлитой характер. Нарушение функции происходит вследствие боли, и вследствие кровоизлияния вследствие отека. Функция полностью не теряется, она только нарушается. В качестве первой помощи требуется холод, для того чтобы вызывать спазм сосудов, их закупорку и предотвратить кровоизлияния. Для этого используют хлорэтил, он испаряется и обеспечивает замораживание ткани. Значительно уменьшается при использовании холода и болевое ощущение ( действие на специфические рецепторы). Второе лечебное мероприятие - иммобилизация, обездвиживание конечности на срок от нескольких часов до 2 - 3 суток. Чтобы поставить точный диагноз ушиба необходимо исключить все остальные виды повреждений.

Растяжение ( distorsio) и разрыв (ruptura). Эти повреждения касаются тканей волокнистого строения - мышц, сухожилий, связок, фасций. Для растяжения характерно наличие разрыва отдельных волокон без нарушения анатомической непрерывности ткани. Вместе с этими волокнами разрываются и сосуды, поэтому растяжение всегда сопровождается кровотечением. Отек может быть довольно значительным. Боль при растяжении носит четко локализованный характер. Хирургическое лечение и при ушибе и при растяжении не показано. Разрыв характеризуется полным или частичным нарушением анатомической непрерывности ткани. Частичное нарушение называется надрывом. При разрыве волокон разрываются и сосуды, поэтому наблюдаются значительные кровотечения, образование гематом. Обнаруживаются гематому при пальпации, наблюдается симптом флюктуации, зыбление. При разрыве может быть выражен дефект ткани, который сопровождается мышечной грыжей то есть через этот дефект выпячиваются мышцы. Отек очень значительный, боль очень сильная, носит также локальный характер. Функция ткани будет отсутствовать то есть соответствующие движения будут невозможны. Разрыв всегда требует хирургического вмешательства, с помощью которого можно добиться полного восстановления функции. Назначают иммобилизацию в течение 2-3 недель, необходима рассасывающая терапия.


Случайные файлы

Файл
47671.rtf
73665-1.rtf
BUCHARIN.doc
137845.rtf
ref-20920.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.