Практический подход к астме (88822)

Посмотреть архив целиком

Р. Пауэлс, П. Д. Снэшалл «Практический подход к астме»

БА – состояние, хар-ся распространённым сужением бронхов, степень которого меняется за короткие периоды времени либо спонтанно, либо вследствие лечения и не связано с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (симпозиум по БА, 1959).

Хорошие диагностические признаки БА – ночные/утренние хрипы, хрипы после физической нагрузки.

Не все больные тяжёлой астмой получают адекватную терапию. Астма считается тяжёлой, если она существенно ограничивает жизненную активность больного.

БА у детей до двух лет протекает под маской бронхиолита (тахипное, хрипы, гипоксия). При бронхиолите нет эффекта от приёма бронходилататоров.

Прогноз при БА зависит не от симптомов, а от степени выраженности обструкции, а значит, необходимо объективное определение степени бронхиальной обструкции.

Патологическая анатомия: эпителий лишён ресничек, базальная мембрана утолщена, подслизистый слой инфильтрирован эозинофилами, тучными клетками, гладкомышечный слой утолщен, гипертрофированы слизистые железы.

Патологическая физиология: сокращение гладких мышц бронха, отёк, гиперемия, клеточная инфильтрация стенки, скопление густого вязкого секрета в просвете бронха.

Неспецифическая гиперреактивность бронха – универсальный признак астмы и играет важную роль в патофизиологических механизмах этого состояния. Гиперреактивность бронхов – свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастическими реакциями на широкий спектр неспецифических стимулов (характерно для БА, но встречается при ряде других состояний). Наиболее частая причина неспецифического раздражения бронхов – физическая нагрузка. Важно различать гиперреактивность бронхов как неспецифический феномен, и аллергическую гиперреактивность. При наличии неспецифической гиперреактивности более отчётливо выражен и ответ на воздействие аллергена. Широту ответа на антиген можно предсказать, если знать уровень неспецифической реактивности, степень аллергической сенсибилизации, дозу антигена. В то же время, наличие аллергических реакций может увеличивать степень неспецифической гиперреактивности бронхов. При наличии инфекции в бронхах выделяются медиаторы воспаления. У людей с бронхиальной астмой, а, следовательно, с повышенной реактивностью бронхов, вслед за этим развивается бронхоспазм. Гиперреактивность бронхов является следствием действия совокупности факторов.

У 1 – 2 % больных БА встречается бронхолёгочный аспергиллёз и наличие аллергии к этому грибу. Очень важно диагностировать аспергиллёз, так как обострения его повреждают бронхи, после обострения возникают центральные бронхоэктазы. Приступы БА при аспергиллёзе хорошо купируются стероидами, в мокроте обнаруживаются нити гриба, кожные пробы с его антигеном положительны.

Триггерные механизмы астмы – факторы, утяжеляющие течение БА.

Неспецифические триггерные факторы: физическая нагрузка, атмосферное загрязнение, инфекция, лекарственные препараты (бета-блокаторы, холинэргические средства), психоэмоциональные нагрузки.

Специфические триггерные факторы: пищевая аллергия, лекарственная аллергия, и т. д.

Диагностика астмы. Диагноз астмы ставится на основании анамнеза, объективных данных и специальных тестов.

Большое значение имеет указание в анамнезе на наличие сдавления в груди, одышки и хрипов, возникающих в любое время суток. Также могут наблюдаться реакции на неспецифические стимулы, реакции в ответ на контакт с каким-либо аллергеном. У некоторых больных, особенно у детей, доминирующим симптомом является кашель. Важно выяснить, проводилось ли ранее лечение, какими препаратами, с каким эффектом.

Результаты обследования зависят от клинической ситуации. Если во время осмотра больной чувствует себя хорошо, можно не выявить никаких отклонений от нормы. Во время приступа больной сидит прямо, часто можно увидеть цианоз, тахипное, вовлечение вспомогательных мышц в акт дыхания, пульс учащён, в лёгких перкуторно – звук с коробочным оттенком, аускультативно – ослабленное дыхание, удлинённый выдох, сухие свистящие хрипы.

Специальные тесты применяются:

  1. для диагностики заболевания. Дополнительно к пикфлоуметрии можно оценить ФВД, в том числе ОФВ1, лёгочные объёмы, построение кривой поток-объём. При БА выявляются нарушения по обструктивному типу.

  2. Для оценки степени тяжести астмы.

  3. Для оценки эффективности лечения (для пп. 2 и 3 применяют также ФВД).


Специальные тесты.

  1. пикфлоуметрия. с его помощью производится постоянный мониторинг состояния больного. Техника измерения пиковой скорости выдоха проста, и каждый пациент, начиная с 4 – 5-летнего возраста в состоянии проводить эту процедуру в домашних условиях. Дети проводят пик-флоу с помощью взрослых. Проба производится стоя. Пациент максимально возможно вдыхает носом и, зажав мундштук прибора губами и зубами, максимально быстро выдыхает воздух. После трёхкратного измерения записывается лучший результат. Проба производится утром и вечером, через 12 часов. Результаты, а также применяемое в данный момент лечение, отражаются в специальном графике. С помощью него и пациенту, и его врачу легче оценить адекватность терапии, предположить или отвергнуть диагноз БА.

  2. Спирометрия. Используются параметры – ОФВ1, ФЖЕЛ.

  3. Петля поток-объём. Больной делает максимальный вдох и выдыхает максимально быстро до остаточного объёма. Построенная по полученным данным кривая имеет важное диагностическое значение.

  4. Плетизмография. Позволяет непосредственно определить сопротивление в дыхательных путях и лёгочные объёмы.

  5. Лёгочные объёмы. Обструкция приводит к увеличению дыхательных объёмов.

  6. Газы артериальной крови. Важно только при тяжёлой астме.

  7. Рентгенография грудной клетки.

  8. Определение аллергологического статуса. Проводятся кожные скарификационные пробы, определение IgE-специфических антител, провокация антигеном (для диагностики профессиональной астмы), определение неспецифической гиперреактивности

Лечение БА.

Основная цель лечения – восстановить нормальную дыхательную функцию. Предпочтительнее введение препаратов путём ингаляций (ниже доза, лучше всасываются).

Ингаляции проводятся с помощью дозированных ингаляторов, спейсеров (удлиняющих трубок, грушевидных), порошковых ингаляторов (спинхалеров), небулайзеров.

Симпатомиметические средства. Стимулируют бета-два- рецепторы бронхиального дерева, вызывая тем самым бронходилатацию, восстанавливают нормальный мукоцилиарный клиренс. Применение: неотложная терапия приступов, блокирование ранней реакции бронхов. При купировании приступов максимальная суточная доза составляет 6 – 8 ингаляций. Побочные эффекты: мышечный тремор, беспокойство, тахикардия – при применении неселективных бета-агонистов.

Ксантины. Оказывают релаксирующее действие на бронхи, блокируют позднюю реакцию. Нормализуют мукоцилиарный клиренс, восстанавливают проницаемость микрососудов слизистой бронхов и тем самым уменьшают отёк. Побочные эффекты: тошнота, рвота, раздражительность, бессонница, лихорадка, гипергликемия, гипотензия, сердечные аритмии, судороги, нарушение мозговых функций. Применение: целесообразно начинать применение этих препаратов с субоптимальной дозы, доводя её (по необходимости) до нормальной за 1 – 2 недели. Доза препарата должна быть СНИЖЕНА:

  • при заболеваниях печени;

  • при правожелудочковой недостаточности;

  • при вирусных инфекциях с лихорадкой;

  • при применении пропранолола;

  • при приёме эритромицина;

  • при применении аллопуринола в высоких дозах;

  • при приеме циметидина.

Доза препарата должна быть ПОВЫШЕНА:

  • у детей (не в неонатальном периоде);

  • у курящих (сигареты, марихуана);

  • диета с повышенным содержанием белков и пониженным – углеводов;

  • при приёме фенобарбитала;

  • при применении фенотиоина.

При длительной терапии применяют препараты длительного действия. Начальная доза для детей старше года составляет 4 мг/кг, постепенно доводится до 10 мг/кг. Новорождённые: 5,0+(0,2*возраст в неделях) мг/кг/сут.

Антихолинергические средства. Блокаторы ацетилхолиновых рецепторов. Побочные эффекты: сухость слизистой оболочки рта, нарушения зрения, задержка мочи, тахикардия; при ингаляционном введении - неприятный вкус во рту. Применение: 60 – 80 мкг ипратропиума бромида ингаляционно.

Интал. Противовоспалительный нестероидный препарат. Ингибирует активность тучных клеток. Побочные эффекты: раздражение слизистой глотки при вдыхании порошка. Применение: назначают 4 раза в сутки. Через 3 недели оценивают эффективность лечения. Необходимо помнить, что в начале лечения может быть кашлевая и слабая бронхоконстрикторная реакция. Если через три недели имеется недостаточная эффективность препарата, дозу можно увеличить. Если нет эффекта и от повышенной дозы, то необходимо назначить другой препарат. С уменьшением симптомов дозу поддерживают 2 – 3 месяца и затем постепенно снижают в течение 3 месяцев.

Тайлед. Ингибирует активность медиаторов воспаления. Назначают 2 ингаляции 2 раза в сутки. Не рекомендуется детям, беременным и кормящим женщинам.

Кетотифен. Антигистаминное средство. Принимается внутрь. Побочные эффекты: седативное действие, стимуляция аппетита. Применение: для детей до 5 лет терапевтическая доза составляет 0,5 мг 2 раза в сутки, после 5 лет – 1 мг 2 раза в сутки. Эффект оценивается в течение 6 недель.


Случайные файлы

Файл
10094.rtf
111243.doc
3187-1.rtf
143134.rtf
24496-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.