Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести (ref-20916)

Посмотреть архив целиком

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ


Зав. каф. Д.М.Н. Профессор Фазылов В. Х.
























История болезни x

Диагноз: Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.












Куратор: x

Преподаватель: x








Казань, 2005 г.

Ф.И.О.: x

Возраст: 75 лет

Пол: жен.

Профессия: пенсионер

Место жительства: ул. x

Дата поступления в стационар: 12/II 2005г.

Диагноз направившего лечебного заведения: Рожа правой голени


Жалобы на момент курации: на зуд, гиперемию, отек в области правой голени, общую слабость (8 день болезни).


История заболевания: Со слов больной в ночь с 11 - 12/II 2005г., появился сильный озноб, общая слабость, головные боли, температура тела поднялась до 39 C. Больная приняла 1 таб. Парацетамола, состояние не значительно улучшилось. Сутра появилась гиперемия, отек, чувство жжения в области правой голени. Больная вызвала бригаду «скорой помощи» и была госпитализирована в инфекционное отделение 1-й инфекционной больницы.


Эпидемиологический анамнез: Контакт с больными стрептококковыми инфекциями отрицает. Своё заболевание больная связывает с переохлаждением. Предшествующего травмирования кожи левой голени не отмечала. Перелом костей правой голени в 1995г. и сахарный диабет II типа с 1985г. являются предрасполагающими факторами.


Анамнез жизни: Родилась 15 октября 1929 года в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Жилищно-социальные условия удовлетворительные. Проживает одна. Питание регулярное.

Перенесенные заболевания: Детских заболеваний не помнит.

В 1995 – перелом косей правой голени

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа с 1985г. (предрасполагающий фактор), ИБС, гипертоническая болезнь с 1984г.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет.

Наследственность по данному заболеванию не отягощена.

Заболевание возникло впервые.


Данные объективного исследования:

Настоящее состояние больного:

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Кожные покровы: Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные, чистые, ногти без изменений. Окраска видимых слизистых — нормальная.

Подкожная клетчатка: Подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система: Пальпируются паховые лимфатические узлы справа размером 0,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Признаки лимфангита отсутствуют.

Так же пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные. Кожные покровы над областью лимфатических узлов не изменены; остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее. Тонус мышц нормальный.

Костная система: Без патологии.

Суставы: Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Система дыхания: Дыхание через нос свободное.

Форма грудной клетки – цилиндрическая, деформаций нет. Тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного дыхания. ЧДД – 20 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Голосовое дрожание не изменено.




Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек.


Справа

Слева

Спереди

На 3 см выше уровня ключицы.

На 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади

На 0,5 см выше остистого позвонка VII шейного позвонка.

На 0,7 см выше остистого позвонка VII шейного позвонка.


Ширина полей Кренинга.

5 см.

5,5 см.

Нижние границы легких.

Топограф. Линии

Справа

Слева

Окологрудинная

V ребро

–––––––––

Среднеключичная

VI ребро

–—–––––—

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка.

Остистый отросток XI грудного позвонка.

Подвижность нижних краёв лёгких, см.

Топограф. линии

Справа

Слева

Вдох

выдох

Сумма

Вдох

Выдох

Сумма

Среднеключичная

3

2,5

5,5

——

––––

–––

Средняя подмышечная

3

3,5

6,5

3

3

6

Лопаточная

3

2,5

5,5

2

3

5


Аускультация легких: При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитация не выслушивается.

Система кровообращения: Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

  • Правая —2 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

  • Левая — в пятом межреберье на 2см кнаружи от левой среднеключичной.

  • Верхняя — на уровне 2 межреберья.

  • Поперечный размер относительной тупости сердца –16 см.

Конфигурация относительной тупости сердца – митральная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по правому краю грудины.

Левая – 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя – на уровне 3 межреберья. Поперечный размер абсолютной тупости сердца – 10см.

Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет; акцент II тона на легочной артерии. Пульс 54 удара в мин, ритмичный, нормального наполнения, дефицита нет. АД 160/100. Пульсация периферических сосудов сохранена.

Система пищеварения: Жалобы на отсутствие аппетита. Язык влажный, без налета. Живот нормальной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.

Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострен, безболезненный.

Границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IХ ребра, нижняя граница – ХI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: длинник – 8 см, поперечник – 6 см.

Система мочевыделения: Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Жалоб нет. При пальпации щитовидной железы изменений не отмечается.

Нервная система: Жалоб нет. Сознание ясное. Сон не нарушен. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Сухожильные рефлексы не нарушены.


Status localis.

На правой голени по всей её поверхности, высотой 20 см. отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами. Голень увеличена в объеме за счёт отёка. На фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.


Предварительный диагоз:

Первичная, эритематозно-геморрагическая рожа правой голени, средней степени тяжести.


План обследования больного

  1. Общий анализ крови - Признаки воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

  2. Общий анализ мочи - (олигурия, протеинурия, в осадке - лейкоциты, эритроциты, цилиндры)

  3. Биохимический анализ крови - (сахар – контроль сахарного диабета)


Данные лабораторных методов обследования


Общий анализ крови


Результат

N

Эритроциты

3,5∙1012

3,7-4,7∙1012

Гемоглобин

110 г/л

130-160 г/л

Цветовой показатель

0,94

0,82-1,05

лейкоциты

6.5∙109

6 - 8∙109

палочкоядерные

2

1-6

сегментоядерные

76

45-70

эозинофилы

0

0-5

лимфоциты

16

18-40

моноциты

6

2-9

СОЭ

38 мм/час ()

2-15мм/час


Случайные файлы

Файл
111730.doc
22458.rtf
175266.rtf
49049.rtf
153903.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.