Неотложная урология (88626)

Посмотреть архив целиком

НЕОТЛОЖНЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ называется внезапно возникающая сильная, приступообразная, как правило, односторонняя боль в поясничной области с иррадиацией в низ живота, пах, наруж­ные половые органы, бедро.

Этиология почечной колики разнообразна. Чаще всего она возникает в результате внезапного нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей (почечных чашек, почечной лоханки, мо­четочников). Препятствия к оттоку мочи встречаются преиму­щественно при камнях почек и мочеточников. Поэтому типич­ная почечная колика является одним из достоверных признаков мочекаменной болезни.

Камень может ущемляться в почечных чашках, лоханке или мочеточнике на различных его уровнях. Чаще это происходит в местах физиологического сужения мочеточника. Однако внезап­но возникающим препятствием к оттоку мочи по мочевыводящим путям может быть не только конкремент, но и сгустки кро­ви, образующиеся при мочекаменной болезни, острых воспали­тельных заболеваниях почек, новообразованиях почек и моче­точников, туберкулезе почек и мочевыводящих путей. Реже пре­пятствием для оттока мочи оказываются слепки мочевых солей, комочки гноя, казеозные массы при туберкулезе почек, кусочки опухоли, оболочки кисты, скопления слизи и микробов.

Значительная подвижность почки, приводящая к выраженным перегибам мочеточника, резкие изгибы и сдавления его различ­ного происхождения также могут явиться причиной почечной колики.

Патогенез почечной колики весьма сложный. Вследствие возникновения препятствия к оттоку мочи, спазма мочеточни­ков чаще всего возникает полное прекращение мочевыведения из почечной лоханки. Наступает задержка или затруднение оттоку мочи, в то время как мочеобразование продолжается. В результате возникает перерастяжение чашек почечной лохан­ки и мочеточника выше препятствия, нарушается кровообраще­ние в почке, развивается значительный интерстициальный отек, проявляющиеся гипоксией. Таким образом, расстройство дина­мики мочевыведения из почки и верхних мочевых путей нарушает почечную гемодинамику. Почечная ткань сдавливается, ее питание ухудшается. Перерастяжение или сдавление нервных окончаний в почке, лоханке и мочеточнике приводит к возник­новению приступообразных, преимущественно односторонних болей в пояснице.

Мышечный спазм почечной лоханки, чашек и особенно мо­четочника в ответ на препятствие еще больше повышает давле­ние в мочевых путях, чем усугубляет почечную гемодинамику. Из предрасполагающих факторов, способствующих возникнове­нию приступа почечной колики, следует назвать физические на­пряжения, бег, прыжки, длительное стояние, подвижные игры, езду по плохой, тряской дороге и т. п.

Клиника почечной колики в типичных случаях достаточно характерна. Среди кажущегося полного здоровья внезапно по­является сильнейшая приступообразная боль в одной из сто­рон поясничной области (реже — в животе). Боль иррадиирует в подвздошную или паховую область, бедро, мошон­ку, половые органы. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, непрерывно меняют положение тела; мечутся в постели в выборе положения, при котором наступило бы облегчение. Нередко наиболее интенсивная боль располагается не в области поясницы, а в подреберье или в животе на уровне пупка слева (или справа). Возбуждение и беспокойство больных являются характерной особенностью и отличают их от больных с остры­ми хирургическими заболеваниями брюшной полости (острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом), когда больные, как правило, ле­жат спокойно, придерживаясь выбранной позы.

Больного тошнит, иногда появляется рвота, вздутие жи­вота, задержка стула и газов. Возможно даже напряжение мышц передней брюшной стенки, хотя это и нехарактерно. Вско­ре появляются «мочевые» симптомы, — учащенные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся болью, резью в уретре. В отдельных случаях наблюдается рефлекторная задержка мочи. Эти симптомы бывают тем выраженное, чем ниже нахо­дится в мочеточнике препятствие для оттока мочи. Температура тела чаще нормальная, однако, при наличии инфекции мочевых путей, возможно, ее повышение.

Отмечена определенная зависимость локализации и ирради­ации боли при почечной колике от расположения камня в моче­вых путях. При локализации камня в прилоханочном отделе мо­четочника наибольшая интенсивность боли определялась чаще всего в поясничной области и подреберье. Если камень распола­гался на границе верхней и средней трети мочеточника, то боли более выражены в области пупка и иррадиировали в ниж­ние отделы живота. При локализации камня в нижней трети мочеточника боль иррадиировала преимущественно в надлобко­вую область и передневнутреннюю поверхность бедра. Если же камень располагался в юкставезикальном отделе мочеточника, то боль у мужчин иррадиировала в область мошонки, а у жен­щин — в область половых губ; при локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника стойко возникала дизурия, со­провождающаяся иррадиацией боли в головку полового члена и уретру. Чем ниже расположен камень, тем чаще наблюдается иррадиация болей в половые органы, бедро, резче выражены дизурические явления.

Приступ почечной колики обычно продолжается в течение нескольких часов и нередко прекращается так же внезапно, как и начался. Чаще, однако, приступ утихает постепенно, острая боль переходит в тупую, которая затем исчезает или вновь обо­стряется. В некоторых случаях приступы могут повторяться, сле­довать один за другим, с короткими промежутками, изнуряя и совершенно изматывая силы больных. При этом клиническая картина почечной колики может меняться, что зависит, от про­движения камня по мочевыводящим путям.

При пальпации в момент приступа отмечаются резкая бо­лезненность в поясничной области и соответствующей по­ловине живота и нередко умеренное напряжение мышц. При этом, как правило, симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области на стороне приступа (симптом Пастернацкого) почти всегда положительный. Иногда при глубокой пальпации живота про­щупывается увеличенная, напряженная и болезненная почка. Весьма характерными при почечной колике являются измене­ния в моче. Появление кровавой, мутной мочи с наличием обиль­ного осадка или отхождение камней во время приступа или пос­ле него подтверждают почечную колику.

Гематурия может быть различной интенсивности — чаще мик­ро - и реже макроскопической. Эритроциты в моче, как правило, оказываются неизмененными. При наличии инфекции в мочевых путях в моче могут обнаруживаться лейкоциты (лейкоцитурия).

При отсутствии инфекции в мочевых путях лейкоциты в моче бывают лишь единичными в поле зрения или отсутствуют. Сле­дует иметь в виду, что даже при наличии инфекции в почке, если просвет мочеточника полностью обтурирован, состав мочи мо­жет оказаться нормальным (в мочевой пузырь поступает моча, выделяемая лишь здоровой почкой). В крови нередко наблюдается лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз. Для установления топического диагноза и причи­ны, вызвавшей приступ почечной колики, необходимы рентге­новские, радиоизотопные, ультразвуковые, специальные инст­рументальные и другие методы обследования.

Обзорная рентгенография области почек и мочевых путей, экскреторная урография, иногда ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография, ультразвуковое ска­нирование способны определить наличие конкрементов в поч­ках и мочеточниках, а также другие изменения, могущие быть причиной почечной колики.

При радиоизотопных исследованиях отмечается резкое сни­жение или полное отсутствие функции почки на стороне коли­ки. При хромоцистоскопии, проведенной во время приступа по­чечной колики, определяется резкое снижение или отсутствие выделения индигокармина на стороне болевого приступа. В от­дельных случаях при осмотре мочевого пузыря можно увидеть «рождающийся» камень из устья мочеточника, отек и очаговые кровоизлияния вокруг устья.

В диагностике почечной колики важная роль принадлежит специальным инструментальным урологическим и рентгенов­ским исследованиям. Эти методы в дифференциальной диагнос­тике приходится применять практически во всех хирургических стационарах. Исключительное значение для диагностики имеет рентгеновское обследование. Достаточно информативным ока­зывается обзорный рентгеновский снимок мочевыводящих пу­тей. Важно, чтобы на снимке в поле зрения попали все отделы мочевой системы. Поэтому обзорный снимок следует делать на большой пленке (30х40 см). При ее отсутствии целесообразно делать два снимка: на одном — почки и начальный отдел моче­точника, а на другом — тазовый отдел мочеточника и мочевой пузырь. Снимок должен быть мягким, в противном случае даже при наличии конкрементов их можно не увидеть. На хорошем обзорном снимке должны быть видны нежные, но достаточно четко очерченные тени почек, края пояснично-подвздошных мышц.

При почечной колике на обзорных рентгенограммах могут быть обнаружены тени, подозрительные на конкремент. Анали­зируя снимки, тени конкрементов следует искать в проекции предполагаемого расположения мочевых органов — почек (об­ласть подреберья) и мочеточников (вблизи поперечных отрост­ков поясничных позвонков, крестцово-подвздошного сочленения и малого таза). Особенно трудно бывает различить тени конкре­ментов, если они проецируются на кости скелета. Интенсивность теней конкрементов может быть различной и зависит от хими­ческого состава камней (фосфаты, оксалаты, карбонаты, ураты и др.). Рентгенонеконтрастные камни встречаются до 10% случаев.

Нередко тени на рентгенограммах, особенно в тазовых отде­лах, могут быть обусловлены не камнями, а другими причинами (флеболитами, петрифицированными лимфатическими узлами, каловыми камнями, дермоидными кистами яичников с включен­ными в них костными образованиями, артефактами на пленках, и т. п.). Однако в большинстве случаев при правильной оценке отличить эти тени от теней конкрементов не представляет осо­бого труда.

Ценным методом рентгенологического исследования является внутривенная (выделительная, экскреторная) урография. Для исследования применяются водные растворы контрастных ве­ществ (триомбраст, урокон, урографин, уротраст и др.). Учиты­вая, что применяемые препараты, как правило, являются йодис­тыми, необходимо исследовать больного на чувствительность к йоду. Поэтому за 1-2 дня до урографии, а в экстренных случаях за 1-2 ч однократно вводят в вену 1-3 мл препарата, предпола­гаемого для исследования. Появление признаков повышенной чувствительности больного к йоду и служит противопоказани­ем к урографии. Выделительная урография позволяет уточнить принадлежность определяемой на обзорном снимке тени пред­полагаемого конкремента мочевыводящих путей, состояние вы­делительной функции раздельно правой и левой почки, анато­мическое состояние мочевыводящих путей, в том числе влияние конкремента на анатомическое и функциональное состояние почек и мочеточников, связь выявленного конкремента с при­ступом почечной колики. В тех случаях, когда приступ почеч­ной колики обусловлен другими заболеваниями мочевой систе­мы (гидронефроз, патологическая подвижность почки, перегиб, стриктура мочеточника и др.), выделительная урография позво­ляет их диагностировать.


Случайные файлы

Файл
15403-1.rtf
melville.doc
105144.rtf
69663.rtf
138359.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.