Медиастиниты (88523)

Посмотреть архив целиком

Тюменская Государственная Медицинская Академия


Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии.













МЕДИАСТИНИТЫ




(методическая рекомендация для врачей и студентов медицинских ВУЗов)

















Тюмень. 1999 г.













Методическое пособие разработано на кафедре госпитальной хирургии клиническим ординатором Полховской Т.В. под руководством заведующего кафедрой, доктора медицинских наук Махнева А.В., ориентировано на врачей хирургического и терапевтического профиля, а также студентов медицинских вузов. В данном пособии отражена классификация медиастинитов, рассмотрены вопросы патогенеза, клиники, диагностики, тактики и лечения этой категории пациентов. В заключение предложены для самостоятельного изучения наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения медиастинитов.


До настоящего времени в практике обучения студентов медицинских вузов уделялось недостаточное внимание изучению медиастинитов. Практика показала, что только в 15-20% случаев этот диагноз устанавливается при жизни, что связано с редкостью данной патологии, недостаточным освещением в литературе, недостаточно яркими проявлениями на фоне общей инфекции у тяжелобольных и ограниченными возможностями наблюдения из-за быстро прогрессирующего течения.




Утверждено на ЦКМС,

,1999 г.




председатель, профессор (Пантелеев С.М.)







Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.



Хирургическая анатомия средостения


Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким.

С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.


На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.


Рис.1. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).

1 ключица; 2 область вилочковой железы; 3—внутренние сосуды груди: 4—передний край легких; 5—перикард: 6—реберно-диафрагмальный синус: 7—диафрагма: 8—передний край плевры.


Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы.


Рис. 2. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1 аорта: 2 межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4—клетчатка средостения; 5—правый блуждающий нерв: б—пищевод; 7- левый блуждающий нерв.


В передневерхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.


Этиология и патогенез.

Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов. Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием.)

Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника. Инфекция с гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.

Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, костей таза, верхних конечностей.

Отмечены метастатические формы медиастинитов и при таких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу – травматические, медиастиниты возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, так как и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развитию медиастинита способствует травматизация, некроз параэзофагеальной клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острых медиастинитов по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинитов, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др.


Классификация медиастинитов

А.Я. Иванов (1959).


А) По этиологии и патогенезу:

I. Первичные или травматические:

  1. при ранениях средостения без повреждения его органов;

  2. при ранениях средостения с повреждением его органов;

  3. при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

  4. послеоперационные;

  5. при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные
  1. контактные;

  2. метастатические с выясненным источником инфекции;

  3. метастатические с невыясненным источником инфекции.


Б) По распространенности:

  1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

  2. Множественные и единичные абсцессы средостения;

  3. Флегмоны средостения;

  1. склонные к ограничению;

  2. прогрессирующие.


В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

  1. Серозные;

  2. Гнойные;

  3. Гнилостные;

  4. Анаэробные;

  5. Гангренозные;

  6. Туберкулезные.


Г) По локализации:

            1. Передние
  1. верхние, с расположением выше III межреберья;

  2. нижние, книзу от III межреберья;

  3. всего переднего отдела средостения.


  1. Задние

  1. верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

  2. нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

  3. всего заднего отдела средостения.


  1. Тотальные


Д) По клиническому течению:

  1. Острые медиастиниты

  1. 1


  1. Хронические медиастиниты

  1. первично хронические;

  2. вторично хронические.





Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.


Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

  1. общие симптомы;

  2. симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

  3. симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

  4. рентгенологические признаки заболевания;

  5. симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.


Случайные файлы

Файл
15262-1.rtf
81831.rtf
19403.rtf
70831.rtf
kursovik.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.