Литература - Хирургия (Панкреатит) (CBRR4224)

Посмотреть архив целиком

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.


Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!



Панкреатит.


Анатомия.

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1-L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезенки. Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую соединительно-тканную капсулу и плохо выраженные соединительно-тканные перегородки. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки - 3-7.5 см, тела - 2-5 см, хвоста - 2 - 3.4 см. Масса органа - 60-115г.

Топография поджелудочной железы.

  1. Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток.

  2. К задней поверхности тела прилежат аорта и селезеночная вена, а позади хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.

  3. Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночной и нижней брыжеечной вен.

  4. К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка. От переднего края тела желез берет начало дупликатура корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

  5. Проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток) сливается с общим желчным протоком, образуя ампулу Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В 20% случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадают раздельно.

  6. Добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток) открывается на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.

Кровоснабжение:

  1. кровоснабжение головки поджелудочной железы - верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная артерия - ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя - ветвь верхней брыжеечной артерии.

  2. Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии.


Панкреатит.

Классификация.

  1. острый панкреатит

  2. хронический панкреатит

  • хронический рецидивирующий панкреатит

  • хронический холецистопанкреатит

  • индуративный панкреатит

  • псевдотуморозный панкреатит

  • калькулезный панкреатит

  • псевдокистозный панкреатит


Острый панкреатит.

Этиология:

  1. Заболевания желчных путей

  • холедохолитиаз

  • стеноз Фатерова соска

  • калькулезный холецистит (может вызвать спазм сфинктера Одди)

  1. Обильная жирная пища и прием алкоголя. Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отек слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока. Алкоголь может вызывать спазм сфинктера Одди.

  2. Травмы живота с повреждением поджелудочной железы

  3. Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах

  4. Острое нарушение кровообращения в поджелудочной железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия)

  5. Тяжелые аллергические реакции

  6. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).


Классификация острого панкреатита.

Клинико-морфологическая:

  • отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)

  • жировой панкреонекроз

  • геморрагический панкреонекроз

По распространенности:

  • локальный

  • субтотальный

  • тотальный

По течению:

  • абортивный

  • прогрессирующий

Периоды заболевания:

  • период гемодинамических нарушений (1-3 сут)

  • функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)

  • постнекротических осложнений (3-4 нед)

Фазы морфологических изменений: отек, некроз и гнойные осложнения.

Осложнения:

  • токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;

  • постнекротические: абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.

Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведет к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.


Патогенез:

В основе патогенеза острого панкреатита лежит аутолиз поджелудочной железы собственными ферментами. Активация ферментов внутри поджелудочной железы происходит вследствие возрастания внутрипротокового давления, что в свою очередь является следствием холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д. Активированные ферменты разрушают стенки ацинуса и попадают в интерстиций железы. Таким образом, развивается воспаление, сопровождающееся сначала отеком, а затем некрозом. Считается, что жировой некроз железы вызывает фосфолипаза А, которая, попадая в кровь, может вызывать подобные некрозы на брюшине, плевре и т.д. Трипсин может вызывать разрушение стенок сосудов (разрушает эластические волокна). Протеолитическая активность может нарастать вследствие тромбозов сосудов, что в конечном итоге приводит к массивному некрозу.


Клиническая картина.

Жалобы:

  1. На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области; интенсивность болей несколько снижается если больной садится, наклонившись вперед.

  2. Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала желудочным, затем кишечным содержимым.

  3. Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания, головная боль, слабость, озноб, и т.д.


Объективно:

  1. При осмотре:

  • кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные

  • цианоз лица и туловище (симптом Мондора)

  • цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)

  • имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)

  • имбибиция кровью вокруг пупка - симптом Каллена

  • петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)

  • петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)

Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.

  1. При пальпации живота:

  • болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренное вздутие

  • положительный симптом Щеткина - Блюмберга

  • положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты)

  • положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу)


Панкреонекроз: тяжелое состояние, многократная рвота, повышение температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводит к гиповолемии и скоплению крови в мягких тканях:

  • имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяется на боковые отделы живота, приводят к возникновению экхимозов - симптом Грея Тернера;

  • распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени, приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области - симптом Каллена.

Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшение состояние, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхней этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.


Диагностика.

  1. Анамнез:

  • прием большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем за 1-4 часа до появления первых симптомов (боли в эпигастрии).

  1. Жалобы (см.выше)

  2. Объективный осмотр (см.выше)

  3. Лабораторные методы исследования:

  • альфа-амилаза сыворотки крови - активность увеличена в 95% случаев. При панкреонекрозе - прогрессирующей деструкции поджелудочной железы активность амилазы может падать; при остром паротите также может быть высокая активность амилазы в крови;

  • клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креатинина. Коэфициент "клиренс амилазы/клиренс креатинина" выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита.

  • Амилаза мочи

  1. Рентгенологические и специальные методы исследования

  • обзорная рентгенография органов брюшной полости:

  • кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем;

  • скопление газа в области малого сальника - признак образования абсцесса или около поджелудочной железы;

  • размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при забрюшинном некрозе поджелудочной железы.






Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.