Литература - Хирургия (Желчно-каменная болезнь) (CBRR4229)

Посмотреть архив целиком

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.


Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!


Желчно-каменная болезнь.


Анатомия и топография желчного пузыря.

  1. Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см).

  2. Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены.

  3. Общий желчный проток имеет четыре части:

  • супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком до наружного края двенадцатиперстной кишки);

  • ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы);

  • панкреатическую (проходующя позади головки поджелудочной железы или через ее паренхиму);

  • интрамуральную (проходящюю в толще стенки двенадцатиперстной кишки).

Открывается проток в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке.

  1. Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:

  • подходят к двенадцатиперстной кишке в виде единого протока

  • протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки

  • общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку по отдельности

  1. Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения протока через ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

  2. Кровоснабжение желчных протоков:

  • внутрипеченочные протоки получают кровь непосредственно от печеночных артерий;

  • кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протока вариабельно. В большинстве случаев кровоток направлен от ворот печени. Наиболее значимы сосуды, лежащие по краям желчного протока на 3-х и 5 часах.

  1. Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Он служит ориентиром границы правой доли печени.

  2. Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман Хартмана (расположен между шейкой и телом желчного пузыря - часть пузыря, расположенная кзади).

  3. Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной ткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.

  4. Кровоснабжение желчного пузыря:

  • артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчнопузырной артерии - ветви правой печеночной артерии (реже собственно печеночной артерии);

  • венозный отток от жлечного пузыря происходит преимущественно по пузырной вене, впадающей в воротную вену.

  • лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатические узлы ворот печени.

  • пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер Миризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.

  1. Иннервация:

  • двигательная иннервация осуществляется посредством волокон булждающего нерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев. Уровень преганглионарной симпатической иннервации - Тh8-Th9.

  • Чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнами от корешковых ганглиев на уровне Тh8-Th9

Клапаны Хайстера - складки слизистой оболочки пузырного протока. Несмотря на название, они не несут клапанных функций.


Желчно-каменная болезнь (холелитиаз).


Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия встречается свыше чем у 10%.


Этиология.

Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.

  • растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.

  • Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.

  • Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней.

Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.


Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.

  • инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).

  • Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина)

  • В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов.


При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.


Варианты течения желчно-каменной болезни.

  1. Бессимптомный холелитиаз.

  2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).

  3. Острый холецистит.

  4. Осложнения холецистита.

  5. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).


Бессимптомный холелитиаз.

Подходы к его лечению противоречивы.

  1. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев - осложнения.

  2. Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными) в 15% случаев.

  3. При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты.

  4. Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.


Холецистит.

Классификация холециститов:

  1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит

    1. Острый катаральный холецистит

    2. Флегмонозный холецистит

    3. Гангренозный холецистит

  2. Хронический холецистит:

    1. Хронический бескаменный холецистит

    2. Хронический калькулезный холецистит


Острый калькулезный холецистит.

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.


Классификация:

  1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

  2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

  3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.


Случайные файлы

Файл
82329.rtf
86364.rtf
115992.rtf
kriptografiya.doc
28743-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.