Лечение сепсиса (88272)

Посмотреть архив целиком

Лечение сепсиса

Оглавление

Лечение сепсиса 1

Оглавление 1

Лечебная программа 1

Режим 1

Лечебное питание 2

Санация первичного очага 2

Антибактериальная терапия 2

Управляемая гипокоагуляция 5

Ингибирование протеолитических ферментов и кининов 5

Дезинтоксикационная терапия 5

Глюкокортикоидная терапия 5

Диспансеризация 6

Профилактика сепсиса 6

Список литературы 7


Лечебная программа

  1. Режим.

  2. Лечебное питание.

  3. Санация первичного очага.

  4. Антибактериальная терапия.

  5. Управляемая гипокоагуляция.

  6. Иммуномодулирующая терапия.

  7. Ингибирование протеаз и кининов.

  8. Дезинтоксикационная терапия.

  9. Глюкокортикоиды.

  10. Симптоматическая терапия.

Режим

При подозрении или установлении диагноза сепсиса больного следует госпитализировать в хирургическое отделение. Возможно лечение пациента в других отделениях при некоторых специфических источниках сепсиса. Имеется ввиду урологическое отделение при уросепсисе, ревматологическое, терапевтическое или кардиологическое отделение при септическом эндокардите и т.д. На весь период лихорадочного состояния назначается постельный режим. При снижении температуры тела до нормальных цифр, улучшении общего состояния и лабораторных показателей режим постепенно расширяется, осторожно добавляется лечебная физкультура.

Лечебное питание

Вначале больному рекомендуется стол №10. В дальнейшем по мере нормализации клинико-лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса, и компенсации функций жизненно важных систем можно порекомендовать общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов (15б).

Санация первичного очага

Этот этап лечения играет решающую роль в достижении результата. Если не ликвидировать первичный очаг, никакое лечение не ликвидирует септического процесса. Считается, что это утверждение справедливо как для септицемии, так и для септикопиемии, при которой, как известно, обычно имеют место вторичные септические очаги. Часто врачам бывает трудно установить локализацию первичного очага. Большое значение в данной ситуации принадлежит искусству сбора анамнеза. В случае т.н. криптогенного сепсиса врачу может помочь таблица распределения локализации первичного очага.

Санация первичного очага должна быть по возможности радикальной. Тем не менее, при высоком риске оперативного вмешательства и (или) анестезиологического риска допускается проведение паллиативных вмешательств, направленных на вскрытие гнойника, и даже отсроченных вмешательств.

Такой специфический род септического процесса, как септический эндокардит, в большинстве случаев лечится консервативно.

Антибактериальная терапия

Основные принципы антибактериальной терапии

Лечение антибактериальными средствами нужно начинать сразу же после установления диагноза. При правильной антибактериальной терапии, начатой через 2 недели от начала заболевания, выживаемость больных составляет 100%; если лечение начинается позже 8 недель, выживаемость падает до 56% (Friedberg).

Необходимо применять большие дозы бактерицидных антибиотиков и вводить их парентерально. Это обусловлено несколькими обстоятельствами. Благодаря наличию пиогенной мембраны, а в случае инфекционного эндокар­дита – эндокардиальных вегетаций, микроорганизмы защищены от бактерицид­ного действия нейтрофилов, комплемента и антител. Колонии микроорганизмов отделены от крвотока слоем фибрина, агрегатами тромбоцитов, что затрудняет проникновение препарата в очаг инфекции. Недостаточные дозы антибиотиков помимо малой эффективности могут стать причиной появления L-форм, устой­чивых к препарату, вызвавшему их образование. По данным О.А. Белокриниц­кой и соавт. (1995) L-формы стрептококка обнаруживаются у 17% больных при лечении недостаточными дозами пенициллина. «Сепсис служит примером забо­леваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием, неэффективны» (Pelletier, Petersdorf, 1987).

Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 4-6 недель при раннем и 2-2,5 мес. при поздно начатом лечении (Г.П. Матвейков, 1995). Разумеется, сроки антибактериальной терапии индивидуальны, однако лечение должно продолжаться вплоть до клинического и бактериологического выздоровления, а по мнению А.А. Демина (1987), Ф.И. Комарова (1991) и еще 2-4 недели после этого.

Для оценки адекватности лечения проводят количественное определение чувствительности возбудителя, т.е. устанавливают минимальную подавляющую концентрацию (МПК) – самую низкую концентрацию лекарственного вещества, при которой подавляется рост возбудителя, минимальную бактерицидную кон­центрацию (МБК) – самую низкую концентрацию, при которой погибает 99,9% патогенных микроорганизмов, измеряют концентрацию лекарственного веще­ства в крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.

Иными словами, для антибактериальной терапии сепсиса справедливо правило пяти «Б»: быстрое назначение, бактерицидный антибиотик, бактерио­грамма, большие дозы, большая продолжительность терапии.

Также следует помнить о необходимости смены препаратов каждые 2-4 недели (Г.П. Матвейков, 1995), хотя некоторые авторы (Weinstein, 1984, О.А. Белокриницкая с соавт., 1995) не считают это оправданным.

Тактика антибактериальной терапии

В лечении сепсиса антибиотиками существует 3 этапа назначения препа­ратов.

  • 1 этап – эмпирический, он соответствует тому отрезку времени, пока мы не получили заключения микробиологической лаборатории.

  • 2 этап начинается с того момента, когда выделен возбудитель инфекцион­ного процесса.

  • 3 этап представляет собой назначение антибиотика согласно данным анти­биотикограммы, а также определения МПК и МБК препаратов.

На современном этапе, как правило, 2 и 3 этапы совпадают, поскольку микробиологическая лаборатория выдает нам сразу результаты посева и опре­деления чувствительности к антибиотикам. Нередко врач сознательно идет вразрез с лабораторными данными при хорошем эффекте от антибиотиков, на­значенных изначально. Такая тактика, как правило, оправдывает себя, по­скольку известно, что далеко не всегда in vivo препараты действуют на микро­организмы так же, как in vitro. Поэтому, несмотря на огромную помощь, кото­рую нам оказывают параклинические службы, решающим моментом в лечебной тактике является все же клиническая картина заболевания, правильно анализи­руемая врачом.

Как правильно назначить препарат? Применение антибиотиков на пер­вом этапе лечения, как сказано ранее, не лишено эмпирического подхода. Ско­рее наоборот. Однако в таком утверждении не стоит искать отрицательных ин­тонаций. Речь идет об осмысленном практическом опыте, далеком от «голого эмпиризма» с бездумным чередованием препаратов без каких-либо теоретиче­ских и логических предпосылок. Несомненно, первым вопросом, который дол­жен решить врач перед назначением антибиотиков, это вопрос о локализации первичного очага. Ответ на него сразу значительно сужает список потенциаль­ных возбудителей инфекционного процесса. При уросепсисе возбудителем яв­ляется, как правило, кишечная палочка, при распространении инфекции из хи­рургических ран или кожных септических очагов – золотистый стрептококк, при бронхогенном сепсисе – синегнойная палочка, при стоматогенном сепсисе – гемолитический стрептококк и т.д.

Отдельной проблемой является госпитальная инфекция, характеризую­щаяся полиморфизмом микроорганизмов, устойчивостью их к дезинфектантам и антисептикам. Если бичом 50-60-х годов был золотистый стафилококк, то грозой современной больницы является синегнойная палочка, клебсиелла, коа­гулазоотрицательные стафилококки, протей, энтеробактер, серрациа и прочие микроорганизмы, ранее относившиеся к условно-патогенным. Нет оснований для паники по поводу устойчивости этих микроорганизмов к антибиотикам. При грамотном выборе препарата и правильной тактике ведения больного мы можем рассчитывать на успех нашего лечения.

При так называемом криптогенном сепсисе, когда не удается выявить первичный очаг, необходимо руководствоваться следующей схемой.

Сепсис неустановленного происхождения у новорожденных вызывается чаще всего стрептококками группы В, E. Coli, Klebsiella spp.,, энтеробакте­риями, S. Aureus, Listeria spp., H. Ifluenzae, у детей без иммунодефицита – H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis, S. Aureus, у взрослых без иммуноде­фицита – грамположительными кокками, аэробными грамотрицательными па­лочками, анаэробами, у инъекционных наркоманов – S. Aureus, у взрослых и детей после спленэктомии – S. Pneumoniae, H. Influenzae, N. Meningitidis, у де­тей и взрослых с нейтропенией 500 мкл – энтеробактериями, Pseudomonas spp., S. Aureus, S. Epidermidis, зеленящим стрептококком, Corynebacterium jeikeium, при хроническом лимфолейкозе на фоне химиотерапии – Listeria monocytogenes.

Таким образом, у детей на первом этапе чаще всего тактикой выбора яв­ляется комбинация ампициллина и цефотаксима, цефуроксима или цефтриак­сона. У взрослых без иммунодефицита необходимо назначение комбинации це­фалоспоринов III поколения, пенициллинов, активных в отношении псевдомо­над или ампициллина вместе с аминогликозидами, активными в отношении псевдомонад, имипенемом или циластатином. У инъекционных наркоманов комбинация выбора – полусинтетические пенициллины, устойчивые к -лакта­мазам и аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад. У пациентов по­сле спленэктомии применяется монотерапия цефотаксимом или цефтриаксоном. При иммунодефиците, как правило, назначают комбинацию пенициллинов, ак­тивных отношении псевдомонад или цефалоспоринов III поколения и аминог­ликозидов, активных в отношении псевдомонад.

Программы начала лечения криптогенного сепсиса до установле­ния возбудителя или при неизвестном возбудителе (Г.П. Матвейков, 1998)


Случайные файлы

Файл
179116.rtf
158341.rtf
49242.rtf
97730.doc
148429.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.