Клиническая картина сепсиса (88212)

Посмотреть архив целиком

Клиническая картина. В начальном периоде сепсиса, наряду с местными симптомами гнойного очага на месте входных ворот и/ или метастатических, обращают на себя внимание при­знаки токсикоза снижение аппетита или анорексия, плоская кривая динамики или резкая убыль массы тела, вялость или воз­буждение, повышение температуры тела, гипорефлексия, не­устойчивый стул, вздутие живота, одышка, тахикардия, приглу­шение тонов сердца, периоральный цианоз, акроцианоз, быстрая охлаждаемость при осмотре, бледность кожи, нередко с серова­тым или желтушным оттенком. Особенно характерен внешний вид больного, называемый «септический х а б и т у с»: быст­ро истощаемое беспокойство, подстаяывания или вялость, адина­мия; серо-бледный колорит кожи, часто с желтизной, геморрагия-ми, гнойничками, участками склеремы; изменение тургора тка­ней; вздутый живот с отечностью передней брюшной стенки внизу живота и хорошо видимой венозной ее сетью; срыгиваняя, часто с желчью, рвота, неустойчивый стул, анорексия; заострен­ные черты «сердитого» или амимичного лица, отсутствие прибав­ки массы тела; периодические подъемы температуры тела. Не­смотря на активную антибактериальную и другую комплексную терапию, симптомы токсикоза держатся или даже нарастают во интенсивности, умеренно увеличиваются в размерах печень и се­лезенка. Чем раньше от момента рождения начинается сепсис, тем тяжелее он протекает (см. табл. 68).

Наиболее типичные признаки развернутой клинической картины неонатального сепсиса и менингита представлены в табл.

Клинические симптомы бактериального сепсиса

и менингита у новорожденных по обобщенным

данным у 455 больных

(Клейн Дж 1984)

Клинический симптом

Процент детей с наличи­ем симптом»

Сепсис

Менингит

Гипертермня

51

61

Гипотермия

15

Респираторные нарушения

33

47

Апноэ

22

7

Цианоз

24

Желтуха

35

28

Гепатомегаляя

33

32

Анорексия

28

49

Рвота

25

Вздутие живота

17

Диарея

11

17

Судороги

40

Выполненный или выбухающий большой родничок

28

Ригидность шейно-эатылочных мышц

15


Молниеносный сепсис (септический шок) развива­ется чаще при грамположительных инфекциях, вызванных мик­робами, имеющими суперантигены (стафилококки, стрептококки, менингококки) еще в септицемическую стадию сепсиса с лихо­радкой, ознобом, признаками гипервозбудимости ЦНС: симпати-котонии. При грамотрицательном сепсисе также возможно раз­витие шока, но чаще при септикопиемической картине и уже по типу бактериально-токсического шока на фоне угнетения ЦНС, гипотермии, ваготонии. Различают по крайней мере две фазы септического шока. В первой фазе из-за эффекта избытка цитокинов, катехоламинов и других биогенных аминов, микробных токсинов (обычно эндотоксинов) повышается потребление сосудистым эндотелием и тканями глюкозы, возникает лактат-ацидоз (вначале компенсированный, т. е. при неизмененной рН крови), повышается периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, но в частности, и из-за быстрого появ­ления прекапиллярного сосудистого шунтирования снижается капиллярная перфузия тканей. Это приводит к одышке, тахи­кардии при нормальном или повышенном центральном венозном давлении и минутном объеме сердца. В дальнейшем происходит повреждение эндотелия стенки капилляров токсинами, циркули­рующими иммунными комплексами, тканевая гипоксия сопро­вождается отеком, скоплением крови в капиллярах, гиповоле-мией. Одновременно активируются агрегация тромбоцитов, ввутрисосудистое свертывание крови, ухудшаются реологиче­ские свойства, что вместе с гиповолемией и вызывает тяжелую сердечно-сосудистую недостаточность. Клинически в начальном периоде септического шока, несмотря на низкое артериальное давление, кожа имеет обычную окраску и температуру на ощупь. В это время типичны гипокапния, т. е. гипервентиляция при метаболическом ацидозе, олигурия, возбуждение, беспокой­ство, гиперкинезы, тремор, вздутие живота.

Во второй фазе шока при прогрессирующем ухудшении пе­риферической гемодинамики развивается сердечно-сосудистая недостаточность нарастание тахикардии и одышки, расшире­ние границ относительной сердечной тупости, приглушение то­нов сердца, систолический шум, акроцианоз, пастозность или отеки (на спине, животе и др.), увеличение печени и др. Одно­временно появляются или усиливаются вялость, заторможен-ность, снижение мышечного тонуса, периодически могут быть дви­гательное беспокойство, судороги. Характерны пятнистая блед­ность и/или серость кожи (мраморный вид), пурпура и другие признаки ДВС-синдрома кишечные, легочные кровотечения, кровоточивость из мест инъекций, резкая олигурия или анурия, прогрессирование неврологических расстройств, желтухи. Особо резким бывает ухудшение состояния при развитии кровоизлия­ния в надпочечники (синдром Уотерхауса Фридериксена). Ти­пичными для грамотрицательного септического шока являются не-крозы кожи. Подробнее о септическом шоке см. т. II, стр. 198.

Острый сепсис клинически может выявляться как сеп-тикопиемия или как септицемия.

Септикопиемическая форма характеризуется фебрильной гектической лихорадкой, резко выраженными явле­ниями интоксикации, почти одновременно развивающимися мно­жественными гнойными очагами (остеомиелит, деструкция лег­ких, гнойный отит, абсцессы, флегмоны, флебиты, другие анги-иты и пр.), геморрагическим синдромом, анемией, падением массы тела, иногда различными высыпаниями на кохе (не толь­ко геморрагическими!). На начальном этапе гнойный очаг может быть единственным и лишь нарастающая интоксикация, анемия, падение массы тела, изменение цвета кожи на фоне комплекс­ной активной терапии свидетельствуют о сепсисе.

Септиц емия клиническая форма сепсиса, при которой у больного резко выражены признаки нарастающего бактери­ального инфекционного токсикоза при отсутствии метастатиче­ских очагов гнойного воспаления. Обычно у таких больных большое количество микробов, попавших в кровь в обход есте­ственных барьеров, интенсивно размножаясь гематогенно, осе­дают в тканях, вызывая образование множества клинически не выявляемых мелких гнойных очагов. Такое течение типично для больных с выраженной нейтропенией, агранулоцитозом, но по мере исчезновения нейтропении, выхода из агранулоцитоза у больного начинают выявляться уже и крупные локальные гнойные очаги. У новорожденных и детей раннего возраста сеп­тицемия по Г. Н.-Сперанскомустадия течения сепсиса.

Для подострого течения сепсиса характерно доми­нирование перечисленных выше признаков токсикоза при не­резко выраженной или стертой симптоматике очага инфекции на месте входных ворот. При этом подъемы температуры тела могут быть кратковременные, на несколько часов. Типичны ане­мия, постепенное нарастание дефицита массы тела и появление одного за другим очагов инфекции на месте «выхода микробов из крови»: пневмония, отит, пиелонефрит, энтерит и энтероко­лит («септическое кольцо» по Г. Н. Сперанскому).

Для недоношенных детей типично подострое (вя­лое, затяжное) течение сепсиса, проявляющееся в первые дни и недели жизни как СДР, незрелость: одышка с периодами бра-дипноэ и апноэ, брадикардия, отсутствие сосательного рефлекса и прибавки массы тела, мышечная гипотония или дистония, вя­лость, быстрая охлаждаемость, гипорефлексия, срыгивания, рво­та, неустойчивый стул, периоды вздутия живота, отечный син­дром, бледность или желтушность кожи, склерема. Температура тела может быть лишь субфебрильной или даже нормальной. На фоне активной терапии состояние больного на какое-то вре­мя может улучшиться и вышеперечисленные симптомы могут стать менее выраженными, а часть из них даже исчезнуть. Од­нако при окончании интенсивного лечения или наслоении ви­русной инфекции состояние вновь ухудшается, выявляются при­знаки инфекционного поражения кишечника по типу некроти-зирующего энтероколита, пневмонии, усиливаются явления токсикоза, вновь нарастает желтуха или сероватая пятнистость кожи, появляется геморрагический синдром. Нередко за не­сколько часов септический процесс бурно обостряется, проявля­ются сразу несколько гнойных очагов с поражением легких, ко­стей, кишечника, менингита и др. У недоношенных может быть в это время симптом «вскрывшегося пупка», когда через вне­запно образовавшийся дефект в области пупка выпадают ки­шечные петля.

Для стафилококкового сепсиса типичны локаль­ные гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки, пупка (пемфигус, некротическая флегмона, омфалит и др.), легких (де­структивная пневмония), костей (остеомиелит, максиллит), ушей (гнойный отит, мастоидит), глаз и др. с доминированием при­знаков острого токсикоза, гипертермии, возбуждения. Клиниче­ская симптоматика местных очагов обычно достаточно отчетли­ва я типична. Например, менингит проявляется лнхорадкой, возбуждением, выбуханием родничка, монотонным резким кри­ком с периодическими вскрикиваниями, судорогами, запрокиды-ванием головы, вздутием живота, рвотой, срыгиваниями, неред­ко диареей, хотя свойственных более старшим детям «класси­ческих» менингеальных симптомов обычно не находят.

Остеомиелит воспаление костного мозга, распространяю­щееся на компактное и губчатое вещество костя и надкостницу. Чаще поражены бедренные и плечевые кости. Микробы попа­дают в кость, как правило, гематогенно. До недавнего времени остеомиелиты у новорожденных были почти исключительно эпифизарными и вызывались золотистым патогенным стафило­кокком, протекали остро, обычно с поражением близлежащего


Случайные файлы

Файл
159376.rtf
168856.rtf
33862.rtf
22996-1.rtf
159439.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.