История болезни, острая тугоухость (88181)

Посмотреть архив целиком

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.



Кафедра ОТОРИНОЛЯРИНГОЛОГИИ.


Заведующий кафедрой профессор Анютин Р.Г.


Преподаватель ассистент кафедры Рябинин В.А.










История болезни.

Ф.И.О. Пациента - Смирнова.








Куратор: Студент V курса 11 группы леч.веч.

Флёров И.С.















Москва. 2001 год.


ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.


Ф.И.О. Смирнова.

Возраст 63 года

Место жительства г.Москва

Профессия Инженер-конструктор (на пенсии)

Дата госпитализации 18.XII.2001г.

Диагноз при поступлении острая тугоухость


Жалобы при поступлении

На чувство заложенности, снижение слуха справа.


Anamnesis Morbi.

Считает себя больной около 2,5 недель, когда появились жалобы на кратковременное снижение зрения справа, «паутину» перед правым глазом, прошло самостоятельно, однако через несколько дней проснувшись сутра почувствовала резкую заложенность в правом ухе, резкое снижение слуха справа, ощущение «ваты» в правом ухе. Обратилась в районную поликлинику. Осмотрена ЛОР - врачом поликлиники. Направлена в СПГМиМ.


Anamnesis Vitae.

Росла и развивалась нормально, в развитии не отставала от сверстников, в школу пошла с 8 лет, училась хорошо, после школы закончила институт. По окончании института устроилась на работу в должности иженера-конструктора. В настоящий момент на пенсии по возрасту. Живёт с мужем. Жилищно-бытовые условия нормальные, питание полноценное 3-х разовое.


Перенесённые заболевания.

В детстве перенесла детские инфекции, ОРЗ, грипп.

Операции – в 1960 году перенесла аппендэктомию, послеоперационный период – без особенностей.

Сопутствующие заболевания – ИБС; артериальная гипертония.


Аллергоанамнез.

Отмечает аллергические реакции в виде кожных высыпаний на анальгин.


Status Praesents

Состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розовые, влажные. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Костно-мышечная система без видимых патологий, мышцы при пальпации безболезненны, тонус сохранён.

Органы дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. ЧДД-16 в ’. При перкуссии – ясный лёгочный звук на всём протяжении легочных полей. Перкуторные границы лёгких не изменены. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система. Видимой пульсации в эпигастральной области, области основания сердца, шейных вен не обнаружено. Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные, соотношение тонов правильное.

Ps – 75 уд. В мин.

А/Д – 145/80 мм.рт.ст

Органы пищеварения. Живот правильной формы, при пальпации – мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Система мочевыделения. Видимых изменений в области поясницы не выявлено, поколачивание в поясничной области безболезненное справа и слева.

Нервная система. Ориентирована в пространстве и времени. Контактна. Сознание ясное.


ЛОР-СТАТУС.


Нос и околоносовые пазухи.


Форма наружного носа не изменена, области проекции на лицо стенок околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной) не изменены. При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, передних стенок верхнечелюстных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва припухлости, болезненности не отмечается. Носовое дыхание свободное справа и слева. При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа влажная, розовая. Носовые ходы свободны, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет.


Полость рта.

Рот открывается свободно, красная кайма губ обычной окраски, трещин, заед не обнаружено. Слизистая оболочка десён, внутренней поверхности щёк, твердого и мягкого нёба, устьев выводных протоков слюнных желез влажная розовая, без патологических изменений. Язык розовый, без налёта сосочки выражены.

Ротоглотка.

Нёбные дужки контурируются, розового цвета, нёбные миндалины имеют I размер, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы атрофированы. Глоточный рефлекс сохранён.


Носоглотка

Свод носоглотки свободен. Слизистая оболочка носоглотки розовая влажная, хоаны свободны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.



Гортаноглотка.


Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки влажные розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные. Их слизистая оболочка розовая, влажная.

Гортань.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии надгортанник обычной формы, слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета с влажной гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, голосовая складка справа несколько утолщена, при фонации смыкание полное, при вдохе – голосовая щель широкая. Подскладочное пространство свободное. Голос звучный.

Левое ухо.

Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.


Правое ухо.

Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка втянута, серого цвета несколько мутновата. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.





СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ


AD


AS

4 м

Шепотная речь

6 м

6 м

Разговорная речь

6 м>


25 сек – воздушная

9 сек – костная

С128

N(в)=58сек

N(к)=20сек


45 сек – воздушная

15 сек – костная


10 сек – воздушная

С2048

N(в)=30сек


25 сек - воздушная

R+

Проба Ринне

Кост и возд.

R+

W

Проба Вебера

W

Звук латерализуется влево.

Укорочен

Проба Швабаха



Заключение: на основе проведенных проб выявлено снижение слуха, больше справа с изменениями, характерными для нарушения звуковосприятия.


Исследование вестибулярного аппарата.

Жалоб на головокружение, ощущение движения окружающих предметов и собственного тела, нарушения походки, тошноту, рвоту не предъявляет.




ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ.


Правая сторона


Левая сторона

-

Субъективные ощущения

-

-

Спонтанный нистагм

-

-

Указательная проба

-

-

Реакция отклонения рук

-


Поза Ромберга

Устойчива


Спонтанное падения при поворотах головы

Устойчива


Адиадохокинез

Отсутствует


Походка с открытыми глазами

Выполняет


Фланговая походка

Выполняет

HNy влево, появился через 33 сек, продолжительность 65 сек, среднеразмашистый, живой, II степени

Калорическая проба (190-100мл3)

HNy вправо, появился через 25 сек, продолжительность 57 сек, среднеразмашистый, живой, II степени

-

Прессорная проба

-

Заключение: патологических изменений в вестибулярном паспорте не обнаружено.

Данные дополнительных методов обследования.


Анализ крови на RW от 19/XII/2001 – отрицательный.


Анализ крови на Hbs- антиген от 19/XII/2001 – отрицательный.


Анализ крови на антитела к ВИЧ методом ИФА от 19/XII/2001 – отрицательный.


Анализ крови общий от 19/XII/2001г.


Hb

135 g/l

Эритроциты

4,5*109/l

Тромбоциты

241

Лейкоциты

5,6

Палочкоядерные

2

Сегментоядерные

59

Лимфоциты

32

Моноциты

7

СОЭ

15










Анализ мочи от 19/XII/2001г.


Цвет

Св.жёлтый

Прозрачность

Неполная

Относит. Плотность

1020

pH

Кислая

Белок

Abs

Глюкоза

Abs

Лейкоциты

1-3 в п.зр.



Биохимический анализ крови от 19/XII/2001г.


Общий белок

79

Мочевина

4,8

Креатинин

75

Билирубин

14-0-14

ХС (общий)

5,7

Глюкоза (натощак)

4

Na

140

K

40

АлАТ

6

АсАТ

14



Заключение невропатолога от 19/XII/2001г – вертебробазиллярная недостаточность. Астено-невротический синдром.


R-грамма околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции.


На рентгенограмме контурируются лобные, верхнечелюстные, клиновидная пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Края пазух чёткие, ровные. Пазухи воздушные, по плотности на снимке сравнимы с плотностью глазниц.


ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ.

АУДИОГРАММА.