История болезни - пропедевтика (план) (CBRR4044)

Посмотреть архив целиком

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.


Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!


1ANAMNESIS MORBI.

Анамнез болезни должен отражать время возникновения и динамику ее

развития с момента заболевания до начала курации.

Путем соответствующих вопросов выясняется: начало болезни (когда

и как началась), внезапно или постепенно, каковы были ее первые прояв-

ления, ее дальнейшее течение (прогрессирующее или с перерывами; для

хронических заболеваний продолжительность периодов обострений, рециди-

вов, ремиссий). Трудоспособность за период настоящего заболевания.

Постараться выяснить причины и повод к заболеванию (тяжелое нер-

вное напряжение, травмы, физическое перенапряжение, погрешность в еде,

простуда и др.)

Обращался ли к врачу, лечился ли и с каким результатом, какие

проводились дополнительные исследования (анализы крови, мочи, рентге-

носкопия, ЭКГ и др.). Какие диагнозы ставили лечащие врачи?

Характеристика периода, предшествовавшего настоящему обращению за

медицинской помощью (ухудшение болезни, появление новых симптомов и

т.д.)


ANAMNESIS VITAE. Расспрос о жизни больного

обычно начинают с общебиографических сведений: время и место рождения

(географический район), места жительства, если он их менял в течение

своей жизни.

Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился; воз-

раст родителей, каким по счету был в семье, материальная обеспечен-

ность семьи, условия питания и пр.

Детство: развитие в раннем детском возрасте, состояние здоровья,

перенесенные заболевания. Школьные годы: когда начал учиться, как про-

ходило учение (насколько легко было учиться), сколько времени учился?

Занимался ли в школе физкультурой и спортом? Общее и специальное обра-

зование больного.

Профессиональный анамнез: начало и характер труда всей жизни,

проф. вредности в прошлом. Условия труда в настоящее время (продолжи-

тельность работы, умственная или физическая, ночная или дневная). Ха-

рактеристика рабочего помещения (освещение, температура, сквозняки,

пыль, наличие вредных веществ). Использование выходных дней, отпусков.

Бытовые условия. Хронические интоксикации: курение ( с каких лет и

сколько сигарет в день), употребление алкогольных напитков (частота,

количество, как их переносит) и наркотиков.

Перенесенные заболевания: операции, травмы с указанием возраста

больного и года перенесенного заболевания, длительность, тяжесть его,

осложнения, проводимое лечение ( в стационаре, на дому, амбулаторно,

санаторно-курортное). Обратить внимание на вен. болезни и туберкулез.

Наследственность. Семейно-половой анамнез. Аллергоанамнез. Гине-

кологический анамнез.


STATUS PRAESENS COMMUNIS. Общий осмотр больно-

го.

Сознание: ясное, помраченное, ступорозное, сопорозное, кома. По-

ложение: активное, пассивное, вынужденное. Общее состояние: хорошее,

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, аго-

нальное. Телосложение, конституция (астеник, нормостеник,

гиперстеник). Рост. Вес. Кожные покровы. Цвет: телесный (норма), блед-

но-розовый, бледный, красный, цианотичный (указать место наибольшего

цианоза), смуглый, темно-коричневый или бронзовый, землистый, иктерич-

ный. Депигментация кожи, ее локализация. Эластичность кожных покровов

и тургор кожи. Влажность кожных покровов (умеренная, выраженная потли-

вость, сухость, шелушение). Патологические пигментации. Сыпи и их ха-

рактер: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Кровоизлия-

ния, расчесы, рубцы, "сосудистые звездочки", ангиомы (с указанием их

локализации). Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышеч-

ных впадинах, на лобке. Ногти: их форма, ломкость.

Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя: умеренное,

слабое, чрезмерное (по толщине складки в подключичной области). Места

наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение.

Кахексия.

Отеки и их распределение (общие и местные). Выраженность и кон-

систенция. Пастозность кожи.

Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расшире-

ние вен (локализация, выраженность, болезненность). Если есть тромбы

вен, то указать их локализацию и протяженность в сантиметрах. Жирови-

ки, подкожные опухоли.

Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, затылочные, подмышеч-

ные, локтевые, паховые, подколенные. Их размеры, форма, консистенция,

болезненность, подвижность, спаенность с кожей, окружающей клетчаткой,

между собой, нет ли изъязвлений, свищей. Осмотр отдельных частей тела.

Голова: форма, размеры (башенный череп, гидроцефалия, микроцефа-

лия и т.д.), непроизвольное дрожание головы, пульсация головы (с-м

Мюссе). Рубцы на голове.

Лицо: выражение лица (живое, беспокойное, измученное, стра-

дальческое). Лихорадящее лицо, лицо Корвизара, митральное, базедови-

ческое, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа, маскообразное,

лунообразное, лицо Брайтика и т.п.

Глаза: глазная щель (сужена, расширена), веки (окраска, отеч-

ность, птоз), глазное яблоко (пучеглазие, западение), конъюнктива (ок-

раска, кровоизлияния), величина и форма зрачков, их реакция на свет

(прямая, содружественная), аккомодация и конвергенция. Симптом

Аржиль-Робертсона. Дрожание глаз, косоглазие и другие особенности.

Нос: его форма, увеличение и утолщение, западение (седловидный

нос), деформация мягких тканей носа, покраснения или изъязвления у на-

ружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Состояние слизистой носа.

Губы: симметричность, постоянно открытый рот, окраска губ (блед-

ная, цианотичная), герпетическая сыпь, трещины, сухость губ.

Полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, каловый, ацетона,

алкоголя, мочевины и т.п.). Слизистая оболочка рта: наличие афт, пиг-

ментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияния, цвет сли-

зистой твердого неба.

Десны: бледные, разрыхленные, их кровоточивость, серая кайма (от-

рав-е Pb).

Зубы: кариозные, шатающиеся, отсутствующие (где и какие), гетчин-

совы зубы, вставные.

Язык: форма, величина, влажность, обложенность (в центре, у кор-

ня, весь или частично), характер и выраженность сосочков ("лакирован-

ный язык", "бархатный", лейкоплакия- "географический язык"), утолщен-

ный язык с отпечатками зубов, трещины, прикусы, язвочки.

Зев: окраска слизистой, высыпания, налеты, сухость. Миндалины:

величина, форма, окраска, припухлость, налеты, гнойные пробки. Глотка:

цвет слизистой (нормальная, гиперемированная), сухость слизистой,

гладкая, зернистая, блестящая, налеты, изъязвления, рубцы.

Шея: пульсация сосудов ("пляска каротид", положительный венный

пульс, набухание шейных вен).

Щитовидная железа: величина (нормальная, увеличенная, вся или ее

доли, перешеек), консистенция, болезненность. Длинник и поперечник в

сантиметрах.

Туловище: осмотр гр. клетки и живота. Подробно описываются в

соответствующих разделах: исследование систем органов дыхания, кро-

вообращения, пищеварения.

Мышечная система: общее развитие мышц (хорошее, умеренное, сла-

бое). Наличие болезненности мышц при пальпации (каких именно), мышеч-

ная сила, тонус, дрожание.

Костная система: наличие деформаций и искривление костей, позво-

ночника, степень его подвижности в шейном, грудном, поясничных отде-

лах, болезненность, симптом нагрузки, наличие "барабанных пальцев",

размягчение костей, отдельные утолщения костей, надкостницы. Болезнен-

ность их при пальпации.

Суставы: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи, кожная темпе-

ратура над ними, активная и пассивная подвижность (в каком объеме ог-

раничена, отмечается в градусах, развитие анкилозов), крепитация

(хруст). Флюктуация. Величина суставов (сантиметровой лентой).

Температура тела: нормальная, субфебрильная, высокая.

Тип лихорадки: постоянная, перемежающаяся и др. 3@ЋЎкҐЄвЁў­®Ґ Ёб-

3@б«Ґ¤®ў ­ЁҐ бЁб⥬ ®аЈ ­®ў.


3"„ле вҐ«м­ п бЁб⥬ . 3Ћб¬®ва Јаг¤­®© Є«ҐвЄЁ.

®а¬  Јаг¤­®© Є«ҐвЄЁ: ­®а¬ «м­ п (Є®­ЁзҐбЄ п), Ў®зЄ®®Ўа §­ п, Ї -

а «Ётическая, цилиндрическая, рахитическая ("куриная грудь"), ворон-

кообразная ("грудь сапожника"). Деформация грудной клетки вследствие

искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз). Наличие ассиметрии:

выпячивание или западение одной стороны.

Типы дыхания: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной),

смешанный.

Частота дыхательных движений в минуту. Ритм дыхания: правильный,

Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхания (глубокое, поверхнос-

тное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, ин-

спираторная, смешанная). Пальпация грудной клетки.

Наличие ригидности или вялость мышц гр. клетки. Болезненность по

ходу межреберных нервов, мышц и ребер.

Голосовое дрожание: усиление, ослабление, указать локализацию.

Шум трения плевры при пальпации.

Измерение окружности грудной клетки при спокойном дыхании, при

глубоком вдохе и выдохе (на уровне IV ребра спереди и на уровне ниж-

них углов лопатки сзади). 3ЏҐаЄгббЁп Јаг¤­®© Є«ҐвЄЁ.

Сравнительная перкуссия легких. Указать качество перкуторного

звука над легкими: ясной (легочной) звук, коробочный, притупленный,

тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, звук треснувшего гор-

шка. Указать локализацию легочного звука, форму (лентообразное, соот-

ветствующее доле легкого, в виде линии Дамуазо и

т.д.). Определить гамму звучности с обеих сторон. 3’®Ї®Ја дЁзҐбЄ п ЇҐа-


Случайные файлы

Файл
25405-1.rtf
finkontrolOVD.doc
110564.rtf
149375.doc
150649.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.