История болезни - Онкология (рак желудка) (CBRR4042)

Посмотреть архив целиком

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.


Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!




МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ


ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИИ


КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ







Зав. кафедрой профессор М.И.Талаев

Преподаватель асс. Е.А.Сидорова















ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ




Куратор: Студент 8 группы III курса

общеврачебного факультета

Федин Алексей Петрович.



Дата курации: 22/IX 1997 г.







ИВАНОВО - 1997





I. ФОРМАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.


Ф.И.О.: x

Пол: мужской.

Возраст: 41 год.

Национальность: русский.

Основная профессия и место работы: рамщик,

сельхоз. кооператив "Мир".

Национальность: русский.

Место жительства: Пестяковский р-н, пос. Нижний Ландех

Семейное положение: женат

Поступление в клинику: 17 сентября 1997г.

Диагноз при поступлении: рак желудка с переходом на пищевод.

Клинический диагноз: тот же.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.

Исход болезни: за время курации изменений нет.




II. ЖАЛОБЫ.


1. Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, ноющие

боли в эпигастральной области не иррадиирующие, не связанную с

приемом пищи,постоянную.


2. Жалобы на день курации.

На день курации больной предъявляет жалобы на постоянную ною-

щую боль в животе, усиливающуюся ночью. Небольшую отрыжку.




III. ANAMNESIS MORBI.


Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле

1997 года, когда он начал отмечать в эпигастральной облаcти пос-

тоянные слабые боли ноющего и давящего характера, не иррадиирую-

щие,не связанные с приемом пищи.Почувствовал слабость, общее не-

домогание.В связи с этим, обратился к врачу и был госпитализиро-

ван в местную больницу.После обследования в больнице врачом-те-

рапевтом, был направлен в онкологический диспансер и 17 сентяб-

ря 1997 года был госпитализирован в торакальное отделение онко-

логического диспансера с диагнозом "рак желудка с переходом на

пищевод".




IV. ANAMNESIS VITAE.


Пациент родился 1-м ребенком, в семье двое детей. Рос и разви-

вался соответственно возрасту.

Страдает хроническим пиелонефритом. В 1974 году перенес опера-

цию - нефроэктомия справа.Туберкулез,гепатит, вензаболевания

отрицает.

В армии не служил. В 1974 году поступил в техникум. Затем начал

работать по специальности мастер по деревообработке.

Сейчас работает по специальности рамщик. Из профессиональных

вредностей отмечает запыленность воздуха, пребывание на холоде,

нерегулярный режим питания.

Проживает в собственном доме. Материально-бытовые условия удов-

летворительные, питание нерегулярное. В пище предпочтений нет.

Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает

дома. Аллергических реакций не отмечает. Отец умер 20 лет назад

от заболевания желудка.

Курит с 20 лет, в настоящее время - по пачке сигарет в день; вы-

пивает. Чаем, кофе не злоупотребляет.




V. STATUS PRAESENS.


1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-

шее. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание

нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 178 см.

Масса - 72,5 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор-

циональное. Патологических изменений головы нет, в правой пояс-

ничной области имеется послеоперационный рубец без признаков вос-

паления.Температура тела 36,6. Пульс - 84 в мин., ЧД - 18 в мин.


2. Состояние кожных покровов.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Во-

лосы с проседью. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая

клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина

кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистен-

ция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и оте-

ков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.


3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-

дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-

кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-

ческих узлов нет. Не пальпируются.


4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-

пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и

параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при

пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-

жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-

тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не

изменена. Припухлостей, отеков нет.Болезненности при пальпации

суставов нет.Объем активных и пассивных движений в суставах

сохранен.


5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через

нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., ды-

хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-

ная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-

совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится

одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участ-

ками легких выслушивается ясный легочный звук.


Данные топографической перкуссии легких:


Линии Правое легкое Левое легкое


Высота стояния верхушек

легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы

сзади ост.отр.C VII   ост.отр.C 4VII 

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких:

Окологрудинная линия V ребро ---------

Среднеключичная линия VI ребро ---------

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия ост.отр.Th XI   ост.отр.Th XI


Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-

ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-

тельных шумов не обнаружено.


6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-

ный. Частота пульса 85 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.

Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области

сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см,

не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная

пульсация не наблюдается.



Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре-

берье.

Левая - на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V

межреберье.

Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины.

Левая - 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V

межреберье.

Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si-

nistra.

Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.

Поперечник сердца - 12 см.


В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше

выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич-

ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-

щеплений и раздвоений тонов нет.


7. Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-

ния пищи по пищеводу не нарушены. Изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен. Отмечает небольшую отрыжку.

Язык покрыт беловатым налетом. Зев, миндалины, глотка без из-

менений. Слизистые чистые,розовые, влажные.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участ-

вует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-

кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спо-

койный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрица-

тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:


Случайные файлы

Файл
94492.rtf
45813.rtf
143141.rtf
43431.rtf
174365.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.