История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А) (CBRR4028)

Посмотреть архив целиком

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.


Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!


Национальный медицинский университет


им. А.А.Богомольца.





Зав. кафедрой проф. Ж.И. Возианова


Руководитель группы асс. Н.И. Залоева






И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И




Больной: x




Диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.

Средняя степень тяжести. Период разгара.

Хронический холецисто-панкреатит в стадии

обострения.










КУРАТОР студент V курса, 14 группы

I лечебного факультета

Герасименко Людмила Борисовна




Дата курации: с 6.03.97 по 1.04.97 г.






К И Е В - 1997




I. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я


Больной : x

Возраст : 40 лет (3.3.1957 г.р.)

Пол : мужской

Домашний адрес : Харьковский р-н,

Место работы : Киевкомбинат - газоэлектросварщик

Дата заболевания : 24.02.97

Дата обращения к врачу: 27.02.97

Дата поступления в стационар: 27.02.97


Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит А.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит А. Хронический

холецисто-панкреатит в стадии обострения.

Диагноз клинический: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.

Средняя степень тяжести. Период разгара.

Хронический холецисто-панкреатит в стадии

обострения.




II. Ж А Л О Б Ы Б О Л Ь Н О Г О

А. При поступлении в стационар.


Больной предявляет жалобы на боли в правом подреберье,

тошноту, рвоту съеденной пищей, на изменение цвета мочи (по-

темнение), общую слабость, отсутствие аппетита, боли в мыш-

цах.


Б. В момент курации

10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре. В нас-

тоя щий момент больной жалуется на боли в правом подреберье,

слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, горечь во рту.

Изредка появляющуюся субфебрильную температуру.



III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я


Первые симптомы заболевания появились внезапно

24.02.97, появилась головная боль, повысилась температура

(37,2 С), исчез аппетит, появилась общая слабость, чувство

недомогания. К 25.02.97 температура повысилась до 38.5 С,

усилилась головная боль и появилась ломота в теле. 26.02.97

- головная боль, температура 38,5 С, плохой аппетит, общая

слабость, чувство недомогания. Вызвал врача. Был поставлен

диагноз: ОРЗ. Принимал: аналгин, олететрин. 27.02.97 - сос-

тояние ухудшилось, повысилась температура (39.0 С) с озно-

бом, появились тошнота, рвота (2 раза), острые боли в пра-

вом подреберье, потемнела моча, заметил появление желтухи.

Был доставлен в стационар службой скорой помощи.



IV. Э П И Д А Н А М Н Е З


Со слов больного в контакте с заведомо больными не

состоял. Живет дома, дома больных нет, питается дома и в

столовых. Был на приеме у стоматолога и уролога. Употребле-

ние воды из колодцев, купание в стоячих водоемах - отрицает.

Не исключает употребление сырых овощей и фруктов.


V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З


Больной отмечает плохую переносимость молочно-кислых

продуктов, после употребления которых появляется понос. Так

же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов,

витамина С, послеприема которых отмечает зуд кожи. Аллерги-

ческие реакции у кровных родственников не замечал.


VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И


Пациент родился в срок. Беременность и роды матери про-

текали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от

сверсников в умственном и физическом развитии не отставал.

Условия труда и быта удовлетворительные. В детстве перенс

операцию аппендэктомии, был перелом ключицы. Полгода назад

перенес острую гонорею. Неоднократно болел гриппом. Привит

по возрасту, патологических прививочных реакций не помнит.

Наследственность не отягощена. Туберкудез, сифилис, алкого-

лизм, психические заболевания отрицает. Курит.



VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е


10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре.

Температура тела 36.8 С. Состояние больного средней тя-

жести, положение в постели активное. Сознание не нарушено.

Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа жел-

тушного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность ко-

жи повышена, эластичность нормальная. Подкожная жировая

клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются.

Больной правильного телосложения.

Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост - 172

см. Вес - 63 кг. Конституциональный тип - астенический. Фор-

ма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в сус-

тавах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений

кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суста-

вов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпа-

ции икроножных мышц болезненности не обнаружено.

При осмотре области сердца патологических выпячиваний,

деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной облас-

ти не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяет-

ся в V межреберье, умеренно резистентный, локализованный.

При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслуши-

ваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 50

ударов в минуту. Артериальное давление 130/80.

При осмотре полости рта: язык обычной величины, розово-

го цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, не-

которые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без

видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные

пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации.

Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте

дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней

брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового

цвета; оволосение по мужскому цвету. Грыжевые выпячивания не

определяются. При перкуссии живота в гипогастральной облас-

ти и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит.

Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера

- слабо положительный. Симптомы Ортнера, Воскресенского,

Щеткина-Блюмберга - отрицательны. При пальпации нижний край

печени острый, гладкий, умеренно болезненный, на 2.5 см выс-

тупает из-под нижнего края правой реберной дуги по сред-

не-ключичной линии. Пальпаторно селезенка не определяется.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого от-

рицателен с обеих сторон.

Грудная клетка астенической формы, обе половины симмет-

ричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не

принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм ды-

хания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер

и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При

сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над

пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аус-

культации легких на симметричных участках выслушивается ве-

зикулярное дыхание.

Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4-5 раз в

сутки), преимущественно в дневное время. Суточний диурез

составляет примерно 1.6 литра, моча прозрачная, и каких ли-

бо изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено.

Головные боли не беспокоят. Сон ровный, глубокий. Па-

мять сохранена. Настроение бодрое. Работоспособность сохра-

нена. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает.

Обаняние не снижено, вкус не извращен.



VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й


Д И Ф Д И А Г Н О З


У больного в процессе обследования, сбора анамнестичес-

ких данных выявлены следующие симптомы: головная боль, повы-

шенная температура, исчезновение аппетита, общая слабость,

чувство недомогания, ломота в теле, озноб, тошнота, рвота,

острые боли в правом подреберье, желтуха, увеличение печени

на 2.5 сантиметра.

Сходную симптоматику имеют следующие заболевания: гепа-

тит В, лептоспироз, желчно-каменная болезнь, опухоль голов-

ки поджелудочной железы, заболевания крови.

Для постановки предварительного диагноза нужно провес-


Случайные файлы

Файл
CBRR0942.DOC
157352.rtf
68598.rtf
~1.DOC
alumin.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.