История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей) (Gep_B_ist)

Посмотреть архив целиком


Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия


Кафедра инфекционных болезней взрослых




Преподаватель – Макарова Т. В.








Евсеевой Людмилы Гавриловны, 43 лет.

Клинический диагноз:

Основной: гепатит В

Сопутствующие: хронический аднексит

Осложнения: -

















Куратор - студент 4 курса 428 группы

педиатрического факультета




Санкт-Петербург

2000 г




Общие сведения о больной:

Ф.И.О. Евсеева Людмила Гавриловна

Возраст: 43 года

Не работает.

Инвалидности нет.

Дата поступления в клинику: 7 мая 2000 года.

Доставлена бригадой скорой помощи по экстренным показаниям.

Диагноз направившего учреждения: гепатит В

Диагноз при поступлении: гепатит В



Жалобы:

Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кроме как на небольшую слабость.

При поступлении больная предъявляла жалобы на дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, светлый кал, а также на пожелтение склер и кожи.


Анамнез болезни:

Считает себя заболевшей с начала апреля, когда появились приступы сильной слабости. Через несколько дней больную начало беспокоить чувство тяжести в эпигастральной области. Тогда же у больной стала появляться тошнота. Рвоты не было. Аппетит не пропадал. В середине апреля у больной появились боли в суставах кистей и предплечий. В последних числах апреля больная заметила изменение цвета мочи – моча стала темного цвета. Через несколько дней посветлел кал. Больная 7.05.2000 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда был направлена в больницу № 30 им С.П. Боткина, где ей был поставлен диагноз – гепатит В. С 7 мая в результате проводимой терапии состояние больной улучшилось, тошнота больную не беспокоит, моча и кал почти приняли свой нормальный цвет. Головокружение больную не беспокоит, аппетит хороший.








Анамнез жизни:


Больная, Евсеева Людмила Гавриловна, 43 лет.

Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительные.

В школу пошела с 7 лет. Окончил 11 классов.

Работала в библиотеке.

Из профессиональных вредностей – пыль от книг.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с дочерью.

На воздухе бывает часто. Питается регулярно, 3-4 раза в день, только дома.

Вредные привычки - курение с 1975 года, 1 пачка в день, сигареты.

Алкоголь умеренно.

Перенесенные заболевания: корь, аднексит, эпидемический паротит.

Перенесённые операции: аппендектомия.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Выезд за пределы Лен.области – в конце января поездка в Самару.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез не отягощен.

Контакты с инфекционными больными отрицает.

Наркотики не употребляет.

Menses 10.05 – в срок.

Беременностей – 3.

Роды – 1.

Выкидыши – 0.

Аборты – 2.

Аборты проводились несколько лет назад.





Данные объективного обследования:


Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное. Масса около 55-60 кг.

Кожа желтушная на всей поверхности тела, чистая, эластичность - снижена. Влажность сохранена. Дериваты кожи без изменений.

Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Склеры эктеричные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.



Котсно-мышечная система:

Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечная система:

развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.




Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании – равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 20. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких:

Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.

Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.

Подвижность легочного края 6 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не определяется.



Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.

Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.

Граница сердца справа - по левому краю грудины. Граница сердца слева - на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные, ясные, пропорции сохранены.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.




Органы пищеварения:

Полость рта санирована.

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, с небольшим белым налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой, сигмовидной и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется на 2-2,5 см ниже края реберной дуги, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 13 см, срединный - 12 см,

косой - 10 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 6 см.

Стул без патологических примесей нормального цвета и консистенции.




Мочевыделительная система:

Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Моча баз патологических изменений.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не перкутируется.

Мочеточниковые точки безболезненны.




Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.




Предварительный диагноз:


Евсеева Людмила Гавриловна

С учетом жалоб на:

дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, обесцвечивание кала, а также на пожелтение склер и кожи.

А также наличие смешанного варианта преджелтушного периода (артралгия, диспепсия, слабость)

Выезд за пределы Лен.области – в конце января поездка в Самару.

Результатов общего осмотра – яркая желтуха склер и кожи, можно предположить о наличии у больной: вирусного гепатита В.







Результаты лабораторного и инструментального

исследования в больнице № 30 им. С.П.Боткина


Общий клинический и биохимический анализы крови :

Показатель

9.05.2000

9.05.2000

Нв

133 г/л


Er

4,1 в л 10*12


ЦП

0,97


СОЭ

6 мм


Лейкоциты

6,0 в л 10*9


палочкояд

5


сегментояд

50


Лимфоциты

39 в л 10*9


Моноциты

5


Общ.белок


55,9г/л

Холестерин


2,99 ммоль/л

АЛаТ


581 нмоль/л

Билирубин


247 мколь/л

Сулем титр


1,3

Тимол проба


13,2

Щел.фосф.


154 нмоль/л


Случайные файлы

Файл
83618.rtf
48549.rtf
65674.rtf
29338.rtf
73023.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.