История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей) (Neonat_ist)

Посмотреть архив целиком

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра госпитальной педиатрии







Зав. кафедрой – Воронцов И.М.

Преподаватель – Барышек О.Л.







Диагностическая сводка.


Работягин Миша, 29 дней
























Куратор - студентка 628 группы

Акулова Н.А.



Санкт-Петербург

2001 г

Работягин Миша, 29 дней

Родился 02.10.01 с весом 2850 граммов, длинной тела – 49 см., окружность головы – 35 см., окружность груди – 31см.

Роды – 38-39 неделя.

Родители:

Мать - 28 лет, первородящая (2 беременности, 1 м\а).

На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности

На 17 неделе – маточное кровотечение.

На 20 неделе – ОРВИ, в третьем триместре – отеки, гипертензия, избыточный вес.


Роды путем Кесарева сечения (преждевременное излитие околоплдодных вод). Предлежание плода – тазовое. Извлечен в удовлетворительном состоянии (Апгар 7-8), крик сразу, гипотония, низкая масса тела. Большой родничок 1,0*1,0. Кожа чистая, розовая. Выраженные стигмы (прогнатия, высокое небо). Дыхание пуэрильное. В динамике крик раздраженный, при крике – пероральный цианоз.

С 3-х суток легкий субфебрилитет (в анализе крови лейк – 22,6*109) Тенденция к запрокидыванию головы назад.

В роддоме получал пенициллин 140 mg*2р в/м и бактрим.

5.10.01 был пререведен в ДГБ №17 с проявлениями гипертензионного синдрома и яркой желтухи, по поводу которой была проведена фототерапия, эффект положительный, в динамике к 13.10 окраска кожи – бледно-розовая.

С 10.10 – проявления острого конъюнктивита (слизисто-гнойное отделяемое из глаз).

С 10.10 отмечается периоральный цианоз, выслушивется жесткое дыхание со стридорозным оттенком.

С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах.



На момент обследования:


Состояние средней степени тяжести. Сосет активно. Кожа бледная с элементами потницы в областях кожных складок. Большой родничок 1,5*1,5 см., выполнен. Ребенок реагирует на звук, кратковременно фиксирует взгляд. Крик громкий. Эмоциональный. Лежит с запрокинутой головой, руки на уровне плеч, разведены, кисть в виде «когтистой лапки». Наблюдается мелкоразмашистый тремор ручек и спонтанный рефлекс Моро – однофазный. Ножки слегка согнуты и разведены в тазобедренных суставах, периодически распрямляются. Спонтанный рефлекс подошвенного сгибания. Тонус мышц повышен в сгибателях нижних и верхних конечностей. Проба вентральной поддержки – ручки, ножки, голова на одном уровне. Ручки согнуты и слегка приведены к туловищу, ножки разогнуты. Поисковый рефлекс вызывается. Хоботковый рефлекс вызывается. Сосательный – стойкий. Ладонно-ротовой – вызывается. Хватательный рефлекс выражен умеренно, рефлекс Робинсона – приподнимание на согнутых руках. Рефлекс опоры – на носочки с перекрестом в нижней трети голени. Автоматической ходьбы – с перекрестом в нижней трети голени. Защитный рефлекс вызывается. Рефлекс Моро однофазный. Рефлекс ползания по Бауэру – отталкивается, выводит из-под себя руку, приподнимает голову. Симметричный и асимметричный шейные тонические рефлексы не вызываются. Грудная клетка над областью сердца не деформирована, бочкообразной формыЮ симметричная. Перкуторные границы сердца не расширены:

справа – 1 см от правого края грудины, слева – 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - верхний край 2 ребра.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные, 140 в ‘. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.

Число дыханий в 1 минуту – 44. Аускультация легких: дыхание жесткое над всей поверхностью легких. Живот несколько вздут. Печень +1. Селезенка не пальпируется. Яички опущены в мошонку. Мочится достаточно, стул не осмотрен.


Лабораторные и инструментальные исследования.


15.10.01

Дизентерийная палочка, сальмонеллы, тифозная палочка, колипатогенные палочки, стафилококк не обнаружены.


16.10.01

HbsAg

ИФА кровь – отр


16.10.01

антиВГСобщ кровь ИФА – отр


15.10.01

Посев из женского молока – St. Epidermidis



Общий клинический и биохимический анализы крови:

Показатель

5.10.2001

15.10.2001

Нв

197 г/л

164

Er

5,8 в л 10*12

4,5

ЦП

1,02

1

СОЭ

1 мм

5

Лейкоциты

13,0 в л 10*9

11,8

палочкояд

6

1

сегментояд

4

23

Эозинофилы

6

3

Лимфоциты

33 в л 10*9

51

Ретикулоциты

-

12

Моноциты

15

16

Tr

260

-



Биохимические анализы крови


06.10

08.10

09.10

10.10

12.10

17.10

Билирубин общий

195 мкмоль/л

285

213

207

140

40

Трансаминаза

-

0,1

0,12

-

0,1

-


29.10.01

Rg-грамма

Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации. Тимус увеличен.


16.10.01

В сыворотке крови матери обнаружены антитела в титре бел.ряд 1:16, сол.ряд 1:8. В грудном молоке антитела не обнаружены.

11.10.01

НСГ

Желудочки щелевидные, усиление перивентрикулярной эхоплотности.

25.10

Усиление перивентрикулярной эхоплотности. Умеренное расширение задних рогов.


Получает на данный момент:

  • Смесь «Малютка» 7*100,0 мл

  • 5% глюкоза 100,0*4р

  • Sol. Gentamicini 5мг*2р в/м

  • люминал 0,005*2р

  • Dibasoli 0,001*1р

  • Э/форез с саурелином и MgSO4на шейный отдел позвоночника

  • Диакарб 0,09*1р через день

  • Аспаркам ¼*3р через день

  • Линекс 1капс*3р после еды


На основании анамнеза, объективного осмотра, лабораторных исследований в пользу диагнозов свидетельствует:

  • Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза

На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности

На 17 неделе – маточное кровотечение.При рождении низкая масса тела, гипотония


  • Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний:

Спастический тетрапарез (повышение тонуса сгибателей рук и ног )

Гипертензионный синдром (раздраженный крик,мелкоразмашистый тремор ручек,тенденция к запрокидыванию головы,снижение рефлексов спинального автоматизма:опоры Бауэра, автоматической ходьбы)

10.10

НСГ

Желудочки щелевидные,усиление перивентрикулярной эхоплотности

25.10

усиление перивентрикулярной эхоплотности.Умеренное расширение задних рогов.


  • Внутриутробная инфекция

На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности

На 17 неделе – маточное кровотечение.

Проявления острого конъюнктивита на 8 день жизни

Цианоз с третьего дня, стридорозное дыхание, участие вспомогательных мышц грудной клетки, субфебрилитет с третьего дня, лейкоцитоз

С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах.


Rg-грамма

Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации. Тимус увеличен.

Диагноз:

Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза. Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний. Внутриутробная инфекция.



Случайные файлы

Файл
33412.rtf
istrel.doc
61104.rtf
11107.rtf
8673-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.