История болезни (88015)

Посмотреть архив целиком


Жалобы


  1. На момент поступления

Больная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.

  1. На момент курации

На головокружение, слабость, снижение аппетита, понижение трудоспособности.























Anamnes morbi


Со слов родственников больной себя считает с 69 лет (1990 года), когда впервые при физической нагрузке и в состоянии покоя почувствовала сильное головокружение, шум в голове, периодически повышалось АД. Больная от амбулаторного и стационарного обследования отказывалась и в течении последующих 10 лет до 2000 года улучшения состояния не наблюдалось. Однако, 1 апреля 2000 года во время привычной физической работы больная почувствовала сильную головную боль в лобно-височной доле, головокружение и отмечала непроизвольное мочеиспускание. Со слов дочери больная перестала понимать речь, повысилось АД до 160/100 мм. рт. ст. и отсутствовали движения в левой половине тела. Были вынуждены вызвать скорую медицинскую помощь и после осмотра больная была доставлена в БСМП и госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь III степени. Субарахноидальное кровоизлияние.














Anamnes vitae


Со слов родственников больная родилась в селе Монастырское. Родилась в срок, третьим ребенком в домашних условиях. Вскармливалась грудью матери. Условия развития в жизни удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Учиться начала с семи лет. Окончила семь классов, поступила в медицинское училище г. Саранска. Получала среднеспециальное образование. Начала работать в 20 лет по специальности фельдшер. В настоящее время не работает. Бытовые условия удовлетворительные. Совместно проживающих лиц – двое. Общий бюджет не удовлетворителен. Питание снижено, нерегулярное, неполноценное. Употребление табака, алкоголя, наркотиков не отмечалось. Замуж вышла в 23 лет. Количество беременностей – 7, из них 4 родов, 3 выкидыша. Из перенесенных заболеваний отмечают пневмонию, хронический бронхит, оспу, черепно-мозговую травму. По словам родственников туберкулезом, болезнью Боткина и венерическими заболеваниями не болела. Контактов с инфекционными больными не наблюдалось. Наследственных заболеваний не отмечалось. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Правила личной гигиены соблюдает.











Status praesens


Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение подавленное. Телосложение правильное. Рост – 150 см. Масса тела – 45 кг. Тип конституции – астенический: относительное преобладание продольных размеров тела

Состояние питания больного нарушено. Отмечается склонность к кахексии. Осанка сутулая, временно не ходит.

Кожные покровы бледного цвета, чистые пигментированные нормальной влажности и эластичности. Высыпаний и рубцов нет.

Варикозное расширение вен, пролежни и опухали не отмечается Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков нет.

Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо безразличное, ушные раковины чистые. Кости без деформаций и искривлений. Болезненности при пальпации и поколачивании позвоночника, ребер не отмечается. Подвижность позвоночника в норме.

Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при пальпации отсутствует, движения в суставах активные и свободные. Мышечный слой развит умеренно, непропорционально, отмечается регидность затылочных мышц I-II степени.








Органы дыхания

По форме грудная клетка астеническая. Она расширена в переднем и заднем размере. Деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков одинаковая на обеих половинах грудной клетки. Втяжений и сглаженности межреберий не отмечается. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке. Над и подключичные пространства симметричны, без западаний и выпячиваний.

Тип дыхания – смешанный. Частота – 30 раз в мин. Соотношение между вдохом и выдохом 2:1. Дыхание типа Чейн- Стокса. Отмечается отдышка смешанного характера.

При пальпации болезненности не наблюдается. Регидность и эластичность в норме. Голосовое дрожание равномерное, на обеих половинах грудной клетки. В верхних отделах сильнее, в нижних слабее.

При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется коробочный звук. Высота стояния верхушек спереди с обеих сторон на 3 см. выше ключиц, сзади верхушки легких на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Границы легких и подвижность их нижних краев на ходятся в пределах нормы.

При аускультации определяется везикулярное дыхание надлегочной тканью. Дыхание типа Чейн- Стокса. С обеих сторон мелкопузырные, влажные хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки в симметричных точках, выслушиваются слабо.






Сердечно-сосудистая система

Патологической пульсации в области сердца и надчревной области не отмечается.

При пальпации определяется верхушечный толчок слева от грудины в 4 межреберье на 1,5 см. кнутри от средне-ключичной линии, ослаблен площадью 1,5 см.

Дрожание в области сердца в систолу и диастолу не отмечается. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются. Видимая пульсация артерий не отмечается. Артерии при пальпации тонкие и эластичные. Пульс на лучевых артериях слабый – 60 ударов в мин.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье на 1 см. к наружи от правого края грудины верхняя - 3 межреберье по окологрудинной линии, левая – 4 межреберье на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: справа в 4 межреберье по левому краю грудины, слева - 4 межреберье на 3 см. кнутри от среднеключичной линии, вверху – на 4 ребре по окологрудинной линии слева.

Конфигурация сердца в норме. Левая и правая границы сосудистого пучка находятся во втором межреберье к краям грудины, поперечник – 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушены. На аорте акцент II тона. Слабосистолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина- Эрба. При аускультации бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова- Дюрозье нет. АД – 100/60 мм. рт. ст.








Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без изъязвлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний. Язык влажный, красного цвета, атрофирован. Десны не изменены. Миндалины не большие, без патологии. При осмотре живота отмечается его нормальная конфигурация, патологических образований не наблюдается.

Брюшная стенка подвижная, придыхании меняет свое положение относительно средней линии. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует.

Гепатолиенальная система

Асимметрии и деформаций в области правого и левого подреберья не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.

При пальпации селезенка не прощупывается. Край печени округлый, мягкий, болезненный. При перкуссии размеры печени: по правой среднеключичной линии – 9 см., по передней срединной линии – 8 см., по левой реберной дуге – 7 см.


Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области изменение контуров и гиперемии кожи не отмечается. Симптом Пастернацкого со обеих сторон (-).









План ведения больного


  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. Электрокардиограмма

  4. Осмотр окулиста

  5. Исследования экссудата

  6. Рентгенограмма

  7. Анализ кала на яйца глист

  8. Биохимический анализ крови

  9. Анализ крови на RW, ВИЧ

  10. Анализ люмбальной пункции



















Результаты анализов


Анализ крови 1.04.2000г.

СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л


Анализ крови 3.04.2000г.

Лейкоциты – 7,5*109 /л.

Сегментоядерные нейтрофилы – 73

Лимфоциты – 20

Моноциты – 7

СОЭ – 23 мм/ч

Нв – 131 г/л.


Анализ крови 1.04.2000г.

-диастаза – 5,4*109 / л.

сахар – 6,47 ммоль/л.

холестерин – 4,87

-липопротеиды – 5,12

СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Сахар – 6,47 ммоль/л.


Анализ крови 6.04.2000г.

Мочевина – 11,82

Креатинин – 0,1012


Анализ мочи 8.04.2000г.

Цвет – желтый

Прозрачность – прозрачная

Удельный вес – 1031

Белок – следы

Лейкоциты – 2-4 в п. з.

Плоский эпителий – 3-5 в п. з.

Эритроциты – 0-1 в п. з.


Анализ крови 8.04.2000г.

Нв – 149 г/л.

Лейкоциты – 6,2*109 / л.

Эозинофилы – 2

Сегментоядерные нейтрофилы – 67

Лимфоциты – 24

Моноциты – 7

СОЭ – 20 мм/ч


ЭКГ 6.04.2000г.

Синусовая брадикардия ЧСС=53 в

Электрическая ось сердца не отклонена. Депрессия сегмента ST, асимметрия зубца Т

Заключение:

Синусовая брадикардия, признаки гипертрофии обоих желудочков, объемная перегрузка левого.


Осмотр окулиста.

ОД – глазного дна не просматривается

Заключение:

ОД – незрелая катаракта

OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки


Рентгенограмма 7.04.2000г.

На рентгенограмме легочный рисунок усилен, грубо деформирован.

Диафрагма четкая, синусы свободные.

Заключение:

Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.


Анализ кала на яйца глист 6.04.2000г.

Яйца глист не обнаружены.


Анализ крови на RW, ВИЧ 5.04.2000г.

Кровь на RW, ВИЧ (-)


Анализ люмбальной пункции 3.04.2000

Ликвор равномерно окрашен кровью
















Паспортные данные
Ф.И.О.
– Шугурова Мария Ивановна

Пол

женский

Возраст

79 лет

Национальность

- русская

Образование

среднеспециальное

Профессия

фельдшер

Место работы

пенсионерка

Занимаемая должность

-

Домашний адрес

с. Монастырское, ул. Первомайская, 14

Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом

- 01.04.2000г., СМП, Острое нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь III степени, субарахноидальное кровоизлияние

Предварительный диагноз

Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез и гемигипестезия, гипертоническая болезнь III степени.

Клинический диагноз

Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией.

Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга

Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.

Неврологический статус

Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.

Черепно-мозговые нервы

I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)

Исследования обоняния проводилось при помощи специальных ароматических веществ (Камфорное масло). Больной при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносили пахучие вещества и просили сказать какой запах она ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности.

Заключение: у больной обонятельных нарушений не выявлено.

II пара – зрительный нерв (n. opticus)

Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц, на которых изображены 12 строчек букв. Для определения полей зрения больной рекомендуется закрыть один глаз, а второй должен быть открытым и взор фиксирован на определенной точке. Больную просят сообщить когда она увидит молоточек обследующего, который тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. Исследование цветоощущения проводится с помощью специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры.

Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя граница – под углом - 500, нижняя граница - 600, цветоощущения хорошие. Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.

III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)

Определяют равномерность глазных щелей, величину зрачков, прямую и содружественную реакцию на свет. Уточняют, нет ли двоения в глазах. Исследуют реакцию зрачков на конвергенцию и аккомодацию, для чего просят больную зафиксировать свой взгляд на молоточке, который медленно приближают к переносице.

Заключение: ширина глазных щелей не одинакова S>D. Левый зрачок расширен, деформирован. Зрачки на свет реагируют. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков нарушена.

IV пара – блоковой нерв (n. trochearis)

Определяют, нет ли двоения в глазах при взгляде вниз, не наблюдается ли ограничения движений глазного яблока вниз и кнаружи.

Заключение: двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.

V пара – тройничный нерв (n. trigeminus)

Выясняют у больной не испытывает ли она болевых или других ощущений в области лица, пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва, определяют не являются ли они болезненными. Исследуют в симметричных точках лица, в зоне иннервации всех трех ветвей болевую чувствительность, а также в зонах Зельдера с помощью иглы.

Для исследования двигательной функции исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больную несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон и ее равномерность. Исследуют конъюнктивальный, корнеальный рефлексы, а также нижнечелюстной рефлекс.

Заключение: болевая чувствительность повышена на коже лица в точке выхода I ветви. При постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызываются.

VI пара - отводящий нерв (n. abducens)

Выясняют у больной нет ли двоения в глазах, косоглазия, ограничения движения глазных яблок.

Заключение: двоение предметов перед глазами отрицает, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.

VII пара – лицевой нерв (n. facialis)

Начинают исследование с осмотра области лица. Больной предлагают для исследования мимических мышц поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза (симптом «ресниц»). Обращают внимание на выраженность носогубных складок и положения углов рта. Просят показать зубы, надуть щеки. Исследуют вкус на передние 2/3 языка на сладкое и кислое

Заключение: больная не может наморщить лоб, при зажмуривании глаз отмечается симптом «ресниц» (ресницы не тонут в кожных складках, остаются торчащими). Носогубные складки выражены слабо, отмечается симптом «паруса». Вибрация век снижена слева. При исследовании круговой мышцы рта полоска бумаги удерживается плохо слева.

VIII пара – предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)

Путем опроса выясняют нет ли у больной снижения слуха или повышения восприятия звуков, звона, шума в ушах, слуховых галлюцинаций. Определяют остроту слуха для каждого уха в отдельности. Для этого больная закрывает пальцем слуховой проход, поворачивается к проводящему исследование и повторяет за ним слова произносимые шепотом. Обследующий должен находиться на расстоянии 6 метров.

Заключение: Шум в ухе, слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает. Больная отмечает головокружение, нистагма – нет.

IX пара – языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus)

X пара – блуждающий нерв (n. vagus)

Эти пары исследуются одновременно. Определяют звучность голоса, чистоту произношения звука, нет ли свисания мягкого неба, симметричность язычка, небной (прикосновение шпателя к мягкому небу) и глоточной (раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки шпателем) рефлексы. Функция глотания определяется с помощью глотка воды. Исследуют вкус на задней трети языка на горькое и соленое.

Заключение: Речь вялая, свисания мягкого неба нет, положение язычка центральное. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены, глотание несколько затруднено. Вкус на задней трети языка сохранен.

XI пара – добавочный нерв (n. accessorius)

Больной предлагают повернуть голову сначала в одну, затем в другую сторону, поднять плечи и руку выше горизонтального уровня, сблизить лопатки.

Заключение: Состояние m. sternocleidomastoideus и m. trapezius удовлетворительное. Поворот головы в сторону и вниз, поднимание плеч больная осуществляет.

XII пара – подъязычный нерв (n. hypoglossus)

Больной предлагают высунуть язык, отмечают не отклоняется ли он в сторону, нет ли атрофии, тремора, фибриллярных подергиваний.

Заключение: При высовывании языка отмечается его атрофия и девиация влево, фибриллярных подергиваний и тремора нет.

Чувствительная сфера

Повышение болевой чувствительности в области надглазничной вырезки обусловлен поражением I ветви тройничного нерва. Симптом Ланга (разогнутую ногу в коленном суставе сгибают в тазобедренном суставе – 1 фаза натяжение седалищного нерва, болевая фаза; затем сгибают голень – 2 фаза исчезновение боли) не наблюдается. Симптом Вассермана (если больной лежащий на животе поднимает ногу, то возникает боль по передней поверхности бедра) и симптом Нери (пригибание головы больного к груди) отрицательные. Менингиальные симптомы: отмечается регидность затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского не выявлено. Положительны симптомы Бабинского и Жуковского слева. Поверхностную чувствительность исследовали путем покалывания тупой иглой. Температурную – используя пробирки с холодной и горячей водой. Тактильную – используя клочок ваты.

Заключение: Поверхностная, температурная, тактильная чувствительности снижены в левой половине туловища больной.

Исследовали мышечно-суставную чувствительности: палец больной охватывали с боковых сторон и пассивно двигали его, руке придавали определенное положение, затем просили его описать. Вибрационную чувствительность определяли с помощью камертона. Чувство давления исследовалось путем давления на кожные ткани, мышцы, сухожилия, нервные стволы. Для выявления чувства массы больной предлагалось определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов. Для определения кинестетической чувствительности больной с закрытыми глазами определяли в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге. Для исследования дискриминационной чувствительности применили циркуль Вебера. Двумерно-пространственную чувствительность исследовали путем «написания» на коже букв, цифр, которые угадывались больной. Для исследования стереогноза давали в руки больной предметы, которые она с закрытыми глазами узнавала и определяла их форму и величину.

Заключение: Глубокие и сложные виды чувствительности не нарушены.

Двигательная сфера и рефлексы

Активные движения ограничены в левых конечностях, пассивные совершаются в полном объеме, мышечный тонус снижен в левых конечностях. Акинезии, гиперкинезы, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Отмечается дрожание левой кисти при поднятии руки. Больная не устойчива в позе Ромберга. Пальце-носовая и колено-пяточная пробы не выполняются.

Сухожильные рефлексы (рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, трехглавой и ахилов рефлекс) высокие, с левосторонним преобладанием. Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек выполняются. Клонусы отсутствуют. Защитные рефлексы снижены слева. Отмечаются рефлекс Марине- Скородовича и хоботковый рефлекс с обеих сторон.

Нейровегетативные расстройства

Трофический расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение не нарушено. Нарушение функций тазовых органов не определяется. Перкуссия костей свода черепа болезненна в лобных отделах головного мозга.

Синдромологический диагноз

Наблюдается угнетение корковой дисфункции, контакт затруднен, больная астенизированна. На вопросы отвечает не охотно, нет эмоциональной выраженности лица, голос тихий, беззвучный.

Поражения:

  1. n. oculomotorius (отсутствует конвергенция зрачков);

  2. I ветвь n. trigeminus (повышение болевой чувствительности в точке выхода (надглазничная вырезка) ветви);

  3. n. facialis (симптом «ресниц» положительный, а также симптом «паруса», не возможность наморщить лоб, вибрация век снижена слева, тонус круговой мышцы рта снижен слева);

  4. n. hypoglossus (при высовывании языка отмечается его атрофия и дивиация влево);

  5. симптомы Бабинского и Жуковского выявляются слева;

  6. рефлекс Марине – Скородовича и хоботковый рефлекс с обеих сторон.






Топический диагноз

Выявленные в результате обследования симптомы: симптом «паруса», «ресниц», Бабинского и Жуковского, а также не способность наморщить лоб, снижение поверхностной, температурной, тактильной чувствительности в верхней и нижней конечностях слева свидетельствуют о поражении 7 и 12 пар черепно-мозговых нервов и локализации процесса поражения в области внутренней капсулы с преимущественным поражением колена и заднего бедра, а также передне-задней центральной извилине. Невыполнение больной пальце-носовой пробы слева обусловлено поражением полушария мозжечка противоположном локализации патологического очага. Не выполнение больной коленно-пяточной пробы обусловлено поражением полушария мозжечка по гомолатеральному пути.


Предварительный диагноз

Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез и гемигипестезия, гипертоническая болезнь III степени.














Клинический диагноз


Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией.

Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга

Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.


Обоснование клинического диагноза

Диагноз: Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга. Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.


Случайные файлы

Файл
1634.rtf
77697-1.rtf
8221-1.rtf
94487.rtf
_432А.doc