Инфекционные эндокардит, кардиомиопатии, миокардиты, перикардиты (MIX1)

Посмотреть архив целиком

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская Государственная Медицинская Академия






Л.Ф. Руднева






Инфекционные эндокардиты.


Кардиомиопатии.


Миокардиты.


Перикардиты.





Учебно-методические рекомендации для

студентов





















Тюмень

1998 г.




Автор: Лариса Федоровна Руднева - профессор, док. мед. наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии ТГМА.


































Утверждено на заседании центрального координационно-методического совета ТГМА



1998 г.



Инфекционные эндокардиты.


Инфекционные эндокардиты - воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца. Различают первичные и вторичные формы инфекционного эндокардита. Первичные формы чаще развиваются при сепсисе различной этиологии (гинекологическом, урологическом, травматическом), вследствие больничной инфекции (при применении сосудистых катетеров). Вторичные формы развиваются на фоне ранее измененных клапанов в результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца, после комиссуротомии или протезирования клапанов.


Этиологические факторы инфекционного эндокардита:

  1. Бактериальные (стафилококки, стрептококки, зеленящий стрептококк, аэробные грамотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.).

  2. Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.).

  3. Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие).


Патанотомия и патогенез.

Этиофактор повреждает эндокард преимущественно аортального или митрального клапанов. При вирулентной инфекции сердце поражается на всю анатомическую структуру. Развивается универсальное иммунное поражение эндотелия сосудов с развитием сосудисто-капиллярного эндотелиоза с геморрагическими явлениями (капилляротоксикоз). Поражаются преимущественно мелкие артерии и капилляры (кожи, слизистых и пр.). Однако, нередки поражения более крупных артерий: почечных с развитием гломерулонефрита и коронарных с развитием клиники инфаркта миокарда (появление инфарктоподобных изменений на ЭКГ).

Фазы течения инфекционного эндокардита: инфекционно-токсическая, инфекционно-аллергическая (или иммунно-воспалительная с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии), дистрофическая. В миокарде обнаруживают токсическую дегенерацию мышечных волокон с множественными некрозами. Миокард поражается в 92 % случаев затяжного септического эндокардита. На клапанах сердца находят характерные изменения - язвенно-бородавчатый процесс, имеющий вид вегетаций (полипозные тромботические наложения).

Формы клинического течения инфекционного эндокардита: 1) острая, 2) подострая, 3) затяжная. Выделяют несколько особых клинических форм течения инфекционного эндокардита: псевдотифозную (описана Буйо), септикопиемическую, атипичную (безлихорадочная с висцеральными проявлениями).

Диагноз инфекционного эндокардита:

  1. Общие и периферические симптомы:

  • гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами;

  • землистый” цвет кожи;

  • петехии на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве (симптом Лукина);

  • геморрагические пятна Джейнуэя (на ладонях и стопах);

  • узелки Ослера (на пальцах рук и ног);

  • лимфоаденопатия;

  1. Висцеральные поражения:

  • сердечно-сосудистая система: порок аортального или митрального клапана, миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность и(или) аритмии;

  • почки: диффузный гломерулонефрит, экстракапиллярный гломерулонефрит;

  • гепато- и спленомегалия;

  • синовиты суставов: артральгии, артриты;

  1. Осложнения:

  • геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку (пятна Рота);

  • тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах;

  • ДВС - синдром;

  • септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга;

  • диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит;

  • острая почечная недостаточность;

  • острая сердечно-сосудистая недостаточность;

  • острая почечно-печеночная недостаточность;

  1. Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы:

  • ЭКГ - признаки неспецифических изменений сегмента ST и зубца T, снижение амплитуды зубцов вследствие дистрофии миокарда, признаки гипертрофии левого или (и) правого отделов сердца;

  • ЭхоКГ - вегетации на клапанах сердца (если их размеры более 5 мм);

  1. Лабораторные методы исследования:

  • периферическая кровь: панцитопения или анемия с лейкоцитозом, нейтрофилезом, ускорение СОЭ;

  • биохимические исследования: увеличение фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия, увеличение протромбинового индекса, билирубина, остаточного азота, мочевины и др.;

  • характерна бактериурия (для посева производят забор крови из 3-х вен с интервалом в 15 минут по 10 мл), после 2-х недельной антимикробной терапии посев крови может быть отрицательный;

  • анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия;

Достоверный диагноз инфекционного эндокардита.

  1. Лихорадка.

  2. Шум в сердце.

  3. Эмболии.

  4. Бактериемия.

  5. Вегетации на клапанах по данным ЭхоКГ.


Предположительный диагноз инфекционного эндокардита.

  1. Лихорадка неясного генеза.

  2. Шум в сердце или эмболии.


Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита проводится:

  1. С приобретенными пороками сердца (при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите, сифилитическом мезоаортите, миксоме левого предсердия или желудочка).

  2. С врожденными пороками сердца.

  3. С кардиомиопатиями.

  4. С миокардитами.

  5. С гломерулонефритом, спленомегалиями, геморрагическим васкулитом.

  6. С сепсисом.

  7. С онкозаболеваниями.


Лечение инфекционного эндокардита.

Лечение инфекционного эндокардита обязательно стационарное. Постельный режим до улучшения состояния, диета - стол № 5,7,10 по Певзнеру (в зависимости от поражения висцеральных органов).

Основной вид лечения - антибактериальная терапия, которая начинается после забора крови для бакпосева. Предпочтительно применение бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия .


Эмпирическое лечение антибиотиками инфекционного эндокардита

(до результатов посева):

  • ампицилин 2 г, в/в каждые 4 часа (максимальная доза 200 мг/кг/сут);

  • ванкомицин 15 мг/кг, в/в каждые 12 часов;

  • цефазолин 2 г, в/в каждые 6-8 часов;

  • тобрамицин 1,7 мг/кг, в/в каждые 8 часов;

  • рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 часов;


Рекомендуемые сочетания антибиотиков при эмпирическом

лечении инфекционного эндокардита:

  • ампицилин+гентамицин (при признаках интоксикации);

  • ванкомицин+ гентамицин+пиперациллин (у инъекционных наркоманов, больных на гемодиализе, с постоянным венозным катетером);


Этиологическое лечение инфекционного эндокардита:

  • применяются ванкомицин+ гентамицин в течение 2-х недель, затем ванкомицин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, устойчивого к b-лактамным антибиотикам);

  • применяются гентамицин+нафциллин в течение 2-х недель, затем нафциллин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, чувствительного к b-лактамным антибиотикам;

  • применяются тобрамицин+ пиперациллин в течение 6 недель при обнаружении аэробных грамотрицательных палочек;

  • применяется амфотерицин В (1 г) ± фторцитозин при выявлении грибковой этиологии;


Симптоматическое лечение:

  • коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, электролитных нарушений, дезинтоксикационная терапия;

  • лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма (при полной АВБ - временная ЭКС), эмболий (инфарктов);

  • применение иммунопротекторов (рибомунил, противостафилококковый гамма-глобулин и др.);

  • санация очагов инфекции;

  • оперативное лечение пороков (протезирование клапанов) и нагноительных осложнений инфекционного эндокардита;

показаниями к оперативному лечению являются: неэффективность терапии, рецидивирующие эмболии сосудов, инфекционный эндокардит протезированного клапана, рецидив инфекционного эндокардита.


Профилактика инфекционного эндокардита

Профилактика инфекционного эндокардита проводится в группе высокого риска:

  • протезированные клапаны;

  • инфекционный эндокардит в анамнезе;

  • врожденные пороки сердца: незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегрордки, тетрада Фалло, коарктация аорты;

  • аортальные или митральные пороки;

  • синдром Марфана;

  • артерио-венозные фистулы;


Диспансерное наблюдение больных с инфекционным эндокардитом проводят кардиолог и хирург. Частота обследований зависит от тяжести течения инфекционного эндокардита. Профилактически применяются антибиотики (ампициллин, амоксициллин или диклосациллин) при различных оперативных вмешательствах: экстракция зуба, тонзиллэктомия, бронхоскопия, эндоскопия с биопсией, гинекологического и урологического инструментального обследования, до и после опративных вмешательств.






Кардиомиопатии.


Термин кардиомиопатия применяют к заболеванию сердца с неустановленной этиологией по рекомендации ВОЗ. В группу кардиомиопатии объединены заболевания сердца с основными клиническими проявлениями: кардиомегалией, прогрессирующей сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, тромбо-эмболическими осложнениями. Описаны наследственные и спорадические формы кардиомиопатий.


Случайные файлы

Файл
12454.rtf
18976-1.rtf
54430.doc
72612-1.rtf
MI-R0261.DOC




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.