Задача по травматологии с решением (VDV-1126)

Посмотреть архив целиком

Задача №4.

Сквозное пулевое ранение левой половины грудной клетки. Спереди на уровне 2 межреберья по среднеключичной линии рана диаметром 0,5см. Сзади слева в области лопатки рана 2х3см. Резкая одышка, выдох затруднен, цианоз, распространенная подкожная эмфизема по всей левой половине груди с переходом на шею. Пульс - 120уд/мин.


В ходе боевых действий рядовой Иванов И.И. получил пулевое ранение левой половины грудной клетки; отмечается выраженная одышка, распространенная подкожная эмфизема по всей левой половине грудной клетки с переходом на шею. Состояние больного тяжелое.

На поле боя в порядке само- и взаимопомощи больному придано полусидячее положение, внутримышечно введен промедол из шприц-тюбика, наложена герметитизирующая окклюзионная повязка (прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета внутренней стороной помещена на оба раневых отверстия и окружающую кожу, поверх нее наложена циркулярная повязка с использованием ватно-марлевых подушечек и бинта индивидуального перевязочного пакета). Всвязи с выраженными явлениями нарушения дыхания данного пострадавший подлежит эвакуации в первую очередь: транспонтировка на носилках с приподнятым положением груди (для чего под верхнюю часть туловища подложена скатка шинели), ингаляция кислородом с помощью ингалятора КИ-ЗМ.

На этапе доврачебной помощи фельдшером проверена правильность наложения герметизирующей повязки и проведено дополнительное обезболивание промедолом.

На этапе первой врачебной помощи пострадавший отнесен к группе нуждающихся в оказании неотложной врачебной помощи (всвязи с выраженной дыхательной недостаточностью раненного необходимо направить в перевязочную в первую очередь). С учетом наличия у данного пациента симптомов напряженного клапанного пневмоторакса , в перевязочной МПП произведено:

  1. герметизация плевральной полости (на оба раневых отверстия и окружающую их кожу наложена клеенка, с обильно смазанной вазелином внутренней поверхностью; повязка укреплена липким пластырем (эвакуация из МПП возможна только с надежно герметизирующей повязкой));

  2. пункция плевральной полости (больной находится в положении лежа на «здоровом боку»; на канюлю иглы Дюфо надет палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце и фиксированный циркулярной лигатурой; место пункции обработано раствором йода, послойно произведена анестезия всех слоев грудной клетки 0,5% раствором новокаина, иглой Дюфо пунктировано второе межреберье (игла введена по верхнему краю ребра) спереди слева; во избежание повреждения легкого острым концом иглы ее наружный конец прижат к коже и фиксирован лигатурой (данное приспособление обеспечивает выход воздуха из плевральной полости и препятствует его проникновению в полость во время глубокого вдоха или кашля; напряженный пневмоторакс переведен в закрытый; игла не извлекается на весь период дальнейшей эвакуациираненного);

  3. новокаиновая блокада (при открытом клапанном напряженном пневмотораксе показано проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому:

Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому, показана при плевропульмональном шоке, открытом клапанном напряженном пневмо­тораксе, травматической асфиксии. При выполнении бло­кады по этому методу пострадавший находится в положении лежа на спине. Под лопатки подкладывают валик. С той стороны, где будет произведена блокада, руку приводят к туловищу и оттягивают таким образом, чтобы опустилось надплечье. Голову пострадавшего поворачивают макси­мально в противоположную сторону. Непосредственно у места пересечения наружной яремной вены с задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы врач указательным пальцем левой руки надавливает на ткани шеи. При этом органы ее смещаются кнутри, благодаря чему исключается возможность их случайного ранения.

Техника блокады. Непосредственно над указательным пальцем прокалывают кожу и вводят тонкой инъекционной иглой новокаин, чтобы получить «лимонную корочку». Затем меняют иглу на более толстую и длинную и вка­лывают ее в место анестезии кожи. Медленно продвигая иглу в несколько косом направлении в глубину и немного кверху, к передней поверхности позвоночника, все время предпосылают движению иглы раствор новокаина неболь­шими порциями (2—3 мл). Чтобы своевременно распознать случайное проникновение иглы в кровеносный сосуд, несколько раз подтягивают поршень, проверяя, не появится ли в растворе новокаина кровь. Иглу продвигают в глубь тканей, прокалывают задний листок влагалища грудино­ключично-сосцевидной мышцы до соприкосновения с переднебоковой поверхностью тел шейных позвонков. После этого иглу слегка (на 2—3 мм) смещают в обратном направ­лении и вводят 50 мл 0,25% раствора новокаина.

  1. внутримышечно введен промедол (1мл 2% раствора), димедрол (2мл 1% раствора), коргликон (1 мл 6% раствора); антибиотики (пенициллин); подкожно введен столбнячный анатоксин (0,5 мл подкожно);

  2. проведена ингаляция кислорода;

  3. всвязи с переломом лопатки применена отводящая фиксирующая повязка (расположение конечности на отводящей шине с углом отведения в плечевом суставе способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого пояса; перед фиксацией плечевого пояса место перелома необходимо обезболить 20-30 мл 1-2% раствора новокаина).

Данный раненный нуждается в эвакуации полусидя, в первую очередь.

На этапе квалифицированной медицинской помощи больной направлен в противощоковую. Проведено:

  1. первичная хирургическая обработка и ушивание открытого пневмоторакса:

Основной задачей хирурга при открытом гемопневмотораксе является надежное закрытие раны грудной стенки, окончательная остановка кровотечения.

Как правило, производят операцию первичную хирургическую обработку раны. Обезболи­вание эндотрахеальный наркоз. Основные этапы опера­ции: экономно иссекают края кожной раны и размозжен­ных мышц. Разводят края раны, удаляют видимые в ране инородные тела, костные осколки. Скусывают острые края поврежденных ребер. На поврежденные межреберные сосуды накладывают лигатуры. Хирургическая обработка раны легкого имеет свои особенности. Рану легкого не рас­секают, а иссекают. Из нее удаляют сгустки крови и ино­родные тела. В рану засыпают сухие антибиотики и уши­вают узловыми или непрерывными швами. Производят ушивание тканей грудной стенки. В ряде случаев для закрытия дефекта грудной стенки производят пересечение или резекцию выше- и нижележащих ребер. В случае затрудне­ний при закрытии дефекта тканей прибегают к пластичес­кому перемещению прилегающих мышц на ножке. Накладывают двух- и трехрядные узловатые плевро-мышечные швы. Затем в плевральную полость вводят дре­нажные трубки, соединяют их с дренажной системой.

При напряженном пневмотораксе производят дренирование плевральной полости во втором межреберье. Дренажную трубку соединяют с односторонним клапаном.

  1. введение сердечно-сосудистых препаратов;

  2. инъекция антибиотика пролонгированного действия;

  3. введение наркотических анальгетиков;

5. ингаляция кислорода;

6. отводящая фиксирующая повязка.

После проведения противошоковых мероприятий больных эвакуируют на этап оказания специализированной помощи. При невозможности обеспечить щадящую эвакуацию пострадавших направляют в операционную на данном этапе лечения.

На этапе специализированной медицинской помощи пострадавший отнесен к группе нуждающихся в экстренном хирургическом лечении и в первую очередь направлен в противошоковую (в связи с напряженным пневмотораксом). Выполнено дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого:

Показания к дренированию плевральной полости: напряженный, клапанный пневмоторакс, невозможность расправления легкого при лечении пункциями, развитие нагноения в плевральной полости.

Для выполнения плевральной пункции необходим следу­ющий стерильный инструментарий: скальпель, троакар, кровоостанавливающие зажимы, дренажные и соедини­тельные трубки, шприц и игла для местной анестезии, шприц Жане, а также шовный и перевязочный мате­риал.

Техника дренирования: положение больного на спине (при напряженном и клапанном пневмотораксе). При пневмотораксе торакоцентез прово­дят в точке пункции на среднеключичной линии во вто­ром межреберье. Производят послойно местную анестезию мягких тканей груди 0,5% раствором новокаина. В точке дренирования скальпелем рассекают кожу на протяжении 0,5—1 см. В разрез вводят троакар таким образом, чтобы он продвигался по верхнему краю ребра в плевральную полость. Стилет извлекают и через гильзу троакара вводят дренажную трубку на глубину 8—10 см. До введения свободный конец трубки перекрывают зажимом. Дренажная трубка должна иметь просвет около 5 мм и 2—3 окончатых отверстия. После ушивания кожи дре­нажную трубку фиксируют шелковым швом. Затем свобод­ный конец дренажной трубки соединяют с клапанным устройством или подключают один из аспираторов, отсосов, обеспечивающих разрежение на уровне 30—40 см вод. ст.

При невозможности проведения активного дренирова­ния плевральной полости применяют постоянный дренаж по Бюлау.

При лечении открытого пневмоторакса обязательным является применение антибиотиков как внутриплеврально, так и внутримышечно или внутривенно. Большое значение придают дыхательной гимнастике, направленной на расправление легкого.

При выраженном болевом синдроме повторно произво­дят проводниковую новокаиновую блокаду на уровне повре­жденных ребер.

При наружном клапанном пневмотораксе, который встречается значительно реже внутреннего, показано опе­ративное лечение первичная хирургическая обработка раны с герметизацией плевральной полости.

При внутреннем клапанном пневмотораксе проводят консервативное лечение торакоцентез с постоянным дре­нажем плевральной полости. После полного расправления легкого и при отсутствии поступления воздуха по дренажу и, следовательно, в плевральную полость, что свидетель­ствует о «слипании» краев раны легкого, дренаж удаляют.






Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.