Реферат


ПОДАГРА




























Новиков Андрей 546 гр.



Рецидивирующий острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах, сухожилиях и окружающих тканях кристаллов урата мононатрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой. Артрит может стано­виться хроническим и деформирующим. Не у всех лиц с гиперури-кемией развивается подагра. Чем больше степень гиперурике-мии и ее длительность, тем больше вероятность отложения кри­сталлов и возникновения атак подагры.

Патофизиология

Плазма насыщается мочевой кислотой при концентрациях выше 7,0 мг% (при рН 7,4, нормальной концентрации натрия и температуре 37°С). Почти во всех современных клинических ла­бораториях мочевую кислоту принято определять автоматизи­рованным высокоспецифичным методом с использованием уриказы. Уровень уратов у женщин в детородном периоде при­мерно на 1 мг% меньше, чем у мужчин; после менопаузы он ста­новится у женщин таким же, как у мужчин. Поскольку раство­римость уратов при 30°С составляет только 4 мг%, отложение игольчатых кристаллов урата мононатрия происходит главным образом в бессосудистых тканях (например, в хряще) и в отно­сительно слабо васкуляризованных структурах (сухожилиях, связках), в дистальных периферических суставах и в сильнее ох­лаждающихся местах, например в ушных раковинах. В случае продолжительной тяжелой болезни кристаллы урата монона-фия могут откладываться и в центрально расположенных круп-дых суставах, а также в паренхиме внутренних органов, таких как почки. Тофусами называют кристаллические агрегаты боль­ших размеров, которые уже вначале видны на рентгенограммах :уставов в виде «пробойников», а позднее — в виде подкожных телков, которые видны на глаз или пальпируются. При кислых шачениях рН мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, )бразуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объеди-мться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к )бструкции мочевыводящих путей.

Стойкая гиперурикемия чаще всего вызывается сниженной точечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно финимающих мочегонные средства, а также при почечных за-юлеваниях, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации. К гиперурикемии может привести и повышенный интез пуринов; последний иногда бывает первичной аномали-й, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопро-еинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфо-ia, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других бо-езнях, связанных с ускорением пролиферации и гибели клеток(например, при псориазе). У большинства больных подагрой причина повышенного синтеза мочевой кислоты de novo оста­ется неясной. В некоторых случаях накопление урата обуслов­лено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибо-зилтрансферазы или повышенной активностью фермента фос-форибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит первого из них приводит к образованию камней в почках, невропатии и выра­женной ранней подагре, а его полное отсутствие — также и к неврологическим аномалиям, хореоатетозу, спастичности, за­медлению умственного развития и навязчивому стремлению к самоповреждению (синдром Леша—Найхана, см. гл. 206). Пури­ны пищевого происхождения тоже влияют на уровень мочевой кислоты в крови. Заметное повышение мочевой кислоты часто следует за перееданием, особенно если этому сопутствует упот­ребление алкоголя. Этиловый спирт вызывает распад нуклеоти-дов в печени и увеличивает образование молочной кислоты, ко­торая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Однако диета со строгим ограни­чением пуринов способна снизить уровень мочевой кислоты в крови лишь ненамного (примерно на 1 мг%).

Уровень уратов в крови отражает величину внеклеточного пула уратов, который обновляется один раз за каждые сутки;

треть уратов выводится с калом, две трети — с мочой. В норме после трех дней низкопуриновой диеты суточная экскреция мо­чевой кислоты с мочой составляет 300—600 мг, а при обычном рационе 600-900 мг. Таким образом, пища служит источником примерно 450 мг мочевой кислоты в сутки.

Клиническая картина

Острый подагрический артрит возникает неожиданно. Он может быть спровоцирован легкой травмой, перееданием или алкогольным эксцессом, хирургической операцией, переутом­лением, эмоциональным стрессом, интеркуррентным заболева­нием, например инфекцией или окклюзией сосудов. Первой жалобой бывает острая, часто начинающаяся ночью боль в од­ном или нескольких суставах. Боль усиливается и часто стано­вится нестерпимой. Физикальное исследование выявляет при­знаки, напоминающие острую инфекцию сустава: припухлость, повышение температуры кожи и ее покраснение, крайнюю бо­лезненность. Кожа над пораженным суставом натянута, она го­рячая, блестящая, красная или пурпурная. Чаще всего поража­ется плюснефаланговый сустав большого пальца (откуда и на­звание подагра — «боль в стопе»), но нередко воспаляются так­же суставы плюсны, голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой. Поначалу бывает поражен только один сустав, но при повторных атаках могут одновременно или последователь­но вовлекаться несколько суставов. Иногда отмечаются лихо­радка, ознобы, тахикардия, общая слабость и лейкоцитоз.

Первые атаки обычно длятся лишь по нескольку дней, но в последующем приступы могут затягиваться до нескольких не­дель (если не проводится лечение). Местные жалобы и симпто­мы постепенно стихают, и функция суставов восстанавливает­ся. Бессимптомные интервалы могут быть разной длительно­сти, по мере прогрессирования болезни они имеют тенденцию укорачиваться. Если не принимать профилактических мер (см. ниже), то может происходить по нескольку приступов в год, и со временем иногда появляются признаки хронического пораже­ния суставов с необратимыми эрозиями и деформациями. В та­ких случаях часто отмечается ограничение движений во многих суставах кистей и стоп; плечевые, крестцовоподвздошные, гру-диноключичные суставы и шейный отдел позвоночника пора­жаются редко. Отложения уратов часто образуются в стенках синовиальных сумок и сухожильных влагалищах. Увеличиваю­щиеся тофусы на кистях и стопах могут вскрываться с высвобо­ждением меловидных кристаллических масс уратов.

Диагноз

Клиническая картина острого подагрического артрита на­столько характерна, что предварительный диагноз обычно мо­жет быть установлен на основании анамнеза и осмотра больно­го. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (более 7 мг%) подкрепляет диагноз, но не является специфиче­ским признаком. Патогномонично для подагры присутствие в тканях или в синовиальной жидкости игловидных уратных кри­сталлов, находящихся в свободном состоянии или фагоцитиро-ванных. При исследовании в поляризационном микроскопе с компенсатором кристаллы урата мононатрия проявляют силь­ное отрицательное двулучепреломление и «гаснут» (сливаются с цветом фона), когда их длинная ось становится параллельна осям скрещенных поляризатора и анализатора.

Диагностическим признаком когда-то считали быстро на­ступающий (в пределах 24 ч) лечебный эффект колхицина. Од­нако сейчас ему не придают такое значение; оказалось, что яркий эффект препарата отмечается при атаках подагры не все­гда, и в то же время колхицин может быть эффективен при псевдоподагре, кальцифицирующем тендините и ряде других заболеваний.

Рентгенологическое исследование пораженных суставов мо­жет выявить «пробойники» в субхондральной кости, чаще в первом плюснефаланговом суставе. Прежде чем отложения уратов станут заметными на рентгенограммах, они должны до­стичь не менее 5 мм в диаметре. Эти изменения не относятся к числу специфических или диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению подкожных тофусов.

При псевдоподагре (см. ниже) кристаллы пирофосфата каль­ция дигидрата, тоже вызывающие острый синовит, обладают положительным двулучепреломлением. Кроме того, отложения кальция обнаруживаются рентгенологически в суставном хря­ще (особенно в коленных суставах), и болезнь обычно протека­ет легче, чем подагра. За приступ острой подагры можно оши­бочно принять острый септический артрит, однако в этом случае посев синовиальной жидкости выявляет бактерии. Улиц моло­дого возраста подагру могут напоминать поражения суставов при ревматической атаке и ювенильном ревматоидном артрите. К числу нередких заболеваний относится палиндромный ревма­тизм {для него характерны острые приступы воспаления одного или нескольких суставов}. Он чаще встречается у мужчин сред­него или пожилого возраста; артрит при этом может развивать­ся еще более внезапно, чем при подагре, а боль может быть столь же сильной. Приступы, обусловленные локальным отло­жением фибрина, спонтанно и полностью проходят через 1-3 дня. При палиндромном ревматизме часто выявляется ревмато-идный фактор в сыворотке крови (хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных); в ряде случаев у больных со вре­

менем развивается ревматоидный артрит. Синовиальную и кость у больных палиндромным ревматизмом получить трут Иногда подагрические тофусы могут откладываться в узел Гебердена, особенно у пожилых женщин, принимающих т тонные средства.

Прогноз

Если диагноз установлен рано и пациент следует рекомед циям врача, современная терапия позволяет большинству ба ных вести нормальную жизнь. Определенное восстанома структуры суставов может быть достигнуто и в далеко зашедд случаях. Удается устранить тофусы, улучшить функцию сус bob и предотвратить прогрессирующее поражение почек. Па гра обычно протекает тяжелее, если первые симптомы поя» ются в возрасте до 30 лет. У 10-20% больных развивается мо каменная болезнь. Возможны осложнения в виде обструн мочевых путей, вторичной инфекции и тубулоинтерстициа ных поражений. Нелеченая прогрессирующая дисфункция чек часто сочетается с гипертензией, сахарным диабетом i иными расстройствами, усиливающими нефропатию, что < больше нарушает выведение уратов, ускоряет патологичес процессы в суставах и представляет серьезную угрозу для ж ни.


Случайные файлы

Файл
106874.rtf
59438.rtf
18935.rtf
1366-1.rtf
138656.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.