Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (17350-1)

Посмотреть архив целиком

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

Паспортные данные:

Ф.И.О.Криксина Александра Дмитриевна

Пол: Женский

Возраст:60 лет (21.02.41)

Постоянное место жительства: г.Москва, ул. Лескова, 9-179

Профессия:Пенсионерка

Дата поступления:29.10.01

Дата курации:22.11.01

Жалобы:

Жалобы на внезапно возникшие речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке.

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)

Со слов зятя: заболела остро, 29 ноября 2001г, когда у больной внезапно нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, больная упала на пол, сознание не теряла. Больная длительное время страдает гипертонической болезнью (IIIст.) В сентябре 2001 года больная перенесла острое нарушение мозгового кровообращения с речевыми нарушениями без парезов. Однако за месяц речь практически полностью восстановилась.

История жизни. (Anamnesis vitae).

Родилась в 1941 году 21 февраля в Москве. Роды проходили нормально, без патологии. Больная является вторым ребёнком в семье, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Образование среднее.

Семейно-половой анамнез:

Замужем, 2 детей.

Питание: избыточное, разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания:

детские инфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина). У больной туберкулёз. Перенесение желтухи, венерических заболеваний больной отрицает

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отсутствуют.

Наследственность:

Не отягощена.

Настоящее состояние больного. (Status praesents).

Общий осмотр.

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию.

Кожные покровы бледного цвета, лицо гиперемировано, сухие на всей поверхности тела, без пигментных пятен. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не пальпируются и безболезненны. Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.

Система органов дыхания.

При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют.

При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких везикулярное. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений.

Отмечается расширение левой границы сердца влево.

При аускультации сердца тоны приглушены. Ритм правильный.

Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 92 удара в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 180/100 мм рт ст.

При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта, трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит снижен.

При осмотре - живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

На момент курации жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют.

При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания в этой области не выявлено.

Не пальпируется селезенка.

Шум трения брюшины не выслушивается.

Поджелудочная железа.

Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.

При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

Система органов мочевыделения.

При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет.

При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не выявлено.

Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется.

Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы сухие, истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Неврологический статус.

В сознании, контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы.

I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Извращения обоняния, обонятельных галлюцинаций нет.

II. Зрительный нерв. Зрение снижено.Выпадение правых полей зрения обоих глаз. Цветоощущение сохранено.

III Глазодвигательный, IV блоковый, VI отводящий нервы. Правая глазная щель расширена D>S. Объем движений глазных во всех направлениях сохранен полностью. Плавающие движения глаз отсутствуют. Парез взора вправо. Установка взора влево. Зрачки средней величины, D=S. Фотореакция (прямая и содружественная) сохранена. Косоглазия, диплопии, экзофтальма нет.

V. Тройничный нерв. Боли в области выхода ветвей нерва отсутствуют. Парестезии отсутствуют. Нарушение чувствительности по периферическому и сегментарному типу не выявлено. Чувствительность слизистых оболочек рта, языка носа глаз не нарушена. При открывании рта нижняя челюсть в сторону не отклоняется. Трофика жевательных мышц не нарушена. Корнеальный и конъюктивальные рефлексы (V-VII) положительные.

VII. Лицевой нерв. Неподвижности, маскообразности лица нет. Правая носогубная складка сглажена. Правая глазная щель расширена. Наблюдается асиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании зубов. Положительный симптом «паруса».

VIII. Слуховой нерв. Слух сохранен с двух сторон. Звон и шум в ушах отсутствует. Нистагма, системного головокружения нет.

IX. Языкоглоточный, X блуждающий нервы. Легкая дисфагия, глоточные рефлексы высокие D=S. Чувствительность верхней части глотки сохранена. Голос тихий, осиплый.

XI. Добавочный нерв. Поднимание надплечий и поворот головы, подъем левой руки выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. С правой стороны эти произвольные движения ограничены. Положение головы без уклонения в сторону. Трофика грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена.

XII. Подъязычный нерв. При высовывании язык отклоняется в правую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний. Дизартрия.

Двигательная система.

При осмотре и пальпации мышечной системы атрофия, псевдогипертрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме. Отсутствие активных движений в правых конечностях. Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре, до 2-3 баллов в правых конечностях с повышением мышечного тонуса ( в верхних конечностях повышен тонус сгибателей, в нижних конечностях повышен тонус разгибателей) по спастическому типу. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют. Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.

Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.

Координация движений.

Пальценосовая проба проводится уверенно. Интенционного тремора, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.

Рефлексы.

Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены: с верхних конечностей D>S, c нижних конечностей: коленный (L2- L4, бедренный нерв ), ахиллов (S- S2, большеберцовый нерв) - D>S.

Кожные рефлексы: верхние (Тh7 - Тh8), средние (Тh 9- Тh10), нижние (Тh 11- Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв, L5-S2) снижены D>S.

Суставные рефлексы Майера (локтевой и срединный нервы, С7-Th1) и Лери (локтевой и срединный нервы, С6 -Th1) снижены.

Патологические рефлексы:

пирамидные: выявляется рефлекс Бабинского справа, рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера отрицательные;

рефлексы группы Россолимо (Бехтерева 1, 2, Жуковского) отрицательные.


Случайные файлы

Файл
2510.rtf
159555.rtf
10103.rtf
19979-1.rtf
25091.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.